Khi bị tai nạn lao động có được bảo hiểm y tế trả chi phí điều trị lác hay không?

Nội dung chính

• Điều trị lác có nằm trong chi phí do bảo hiểm y tế chi trả khi bị tai nạn lao động hay không?
• Công ty không chi trợ cấp cho NLĐ bị tai nạn lao động thì bị phạt bao nhiêu?
• Điều kiện NLĐ được hưởng trợ cấp tai nạn lao động là gì?

Điều trị lác có nằm trong chi phí do bảo hiểm y tế chi trả khi bị tai nạn lao động hay không?

Căn cứ khoản 2 Điều 38 Luật An toàn, vệ sinh lao động 2015 quy định như sau:

Trách nhiệm của người sử dụng lao động đối với người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

Người sử dụng lao động có trách nhiệm đối với người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp như sau:

...

2. Thanh toán chi phí y tế từ khi sơ cứu, cấp cứu đến khi điều trị ổn định cho người bị tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp như sau:

a) Thanh toán phần chi phí đồng chi trả và những chi phí không nằm trong danh mục do bảo hiểm y tế chi trả đối với người lao động tham gia bảo hiểm y tế;

b) Trả phí khám giám định mức suy giảm khả năng lao động đối với những trường hợp kết luận suy giảm khả năng lao động dưới 5% do người sử dụng lao động giới thiệu người lao động đi khám giám định mức suy giảm khả năng lao động tại Hội đồng giám định y khoa;

c) Thanh toán toàn bộ chi phí y tế đối với người lao động không tham gia bảo hiểm y tế;

...

Dẫn chiếu đến Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi Khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế bao gồm:

- Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Khám sức khỏe.

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Như vậy theo quy định trên, NLĐ bị tai nạn lao động sẽ không được bảo hiểm y tế chi trả những khoản chi phí điều trị lác.

Điều trị lác có nằm trong chi phí do Bảo hiểm y tế chi trả khi bị tai nạn lao động hay không?

Công ty không chi trợ cấp cho NLĐ bị tai nạn lao động thì bị phạt bao nhiêu?

Căn cứ khoản 1 Điều 23 Nghị định 12/2022/NĐ-CP quy định như sau:

Vi phạm quy định về trách nhiệm của người sử dụng lao động đối với tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

1. Phạt tiền từ 2.000.000 đồng đến 4.000.000 đồng khi vi phạm đối với mỗi người lao động nhưng tối đa không quá 75.000.000 đồng đối với người sử dụng lao động có một trong các hành vi sau đây:

a) Không kịp thời sơ cứu hoặc cấp cứu cho người lao động bị tai nạn lao động;

b) Không thanh toán phần chi phí đồng chi trả hoặc những chi phí không nằm trong danh mục do bảo hiểm y tế chi trả đối với người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp tham gia bảo hiểm y tế;

c) Không tạm ứng chi phí sơ cứu, chi phí cấp cứu hoặc không thanh toán toàn bộ chi phí y tế từ khi sơ cứu, cấp cứu đến khi điều trị ổn định đối với người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp không tham gia bảo hiểm y tế;

d) Không giới thiệu người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp được giám định y khoa, xác định mức độ suy giảm khả năng lao động, được điều trị, điều dưỡng phục hồi chức năng lao động theo quy định của pháp luật;

đ) Không trả phí khám giám định mức suy giảm khả năng lao động thuộc trách nhiệm của người sử dụng lao động theo quy định của pháp luật;

e) Không thực hiện hoặc thực hiện không đủ hoặc thực hiện không đúng thời hạn việc bồi thường hoặc chế độ trợ cấp cho người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp theo quy định của pháp luật.

...

Theo quy định trên, khi Công ty không thực hiện chế độ tai nạn lao động cho người lao động sẽ bị phạt tiền từ 4.000.000 đồng đến 8.000.000 đồng đối với mỗi người lao động nhưng tối đa không quá 150.000.000 đồng.

Ngoài ra, Công ty còn phải chi trả cho người lao động số tiền trợ cấp cộng với khoản tiền lãi của số tiền đó tính theo mức lãi suất tiền gửi không kỳ hạn cao nhất của các ngân hàng thương mại nhà nước công bố tại thời điểm xử phạt đối với hành vi vi phạm.

Lưu ý: Tại khoản 1 Điều 6 Nghị định 12/2022/NĐ-CP quy định mức phạt trên là mức phạt đối với cá nhân, mức phạt tiền đối với tổ chức bằng 02 lần mức phạt tiền đối với cá nhân.

Điều kiện NLĐ được hưởng trợ cấp tai nạn lao động là gì?

Căn cứ theo khoản 1 Điều 4 Thông tư 28/2021/TT-BLĐTBXH có quy định như sau:

Trợ cấp tai nạn lao động

1. Người lao động bị tai nạn lao động làm suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên hoặc thân nhân người lao động bị chết do tai nạn lao động được hưởng chế độ trợ cấp tai nạn lao động, nếu nguyên nhân xảy ra tai nạn lao động hoàn toàn do lỗi của chính người lao động bị nạn gây ra (căn cứ theo kết luận của biên bản điều tra tai nạn lao động).

2. Nguyên tắc trợ cấp: Tai nạn lao động xảy ra lần nào thực hiện trợ cấp lần đó, không cộng dồn các vụ tai nạn đã xảy ra từ các lần trước đó.

3. Mức trợ cấp:

a) Ít nhất 12 tháng tiền lương cho người lao động bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên hoặc cho thân nhân người lao động bị chết do tai nạn lao động;

b) Ít nhất bằng 0,6 tháng tiền lương đối với người bị suy giảm khả năng lao động từ 5% đến 10%; nếu bị suy giảm khả năng lao động từ 11% đến 80% thì tính theo công thức dưới đây hoặc tra theo bảng tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này:

...

Như vậy, Người lao động se được hưởng chế độ trợ cấp tai nạn lao động khi đáp ứng các điều kiện:

- Người lao động bị tai nạn lao động làm suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên hoặc thân nhân người lao động bị chết do tai nạn lao động

- Nguyên nhân xảy ra tai nạn lao động hoàn toàn do lỗi của chính người lao động bị nạn gây ra (căn cứ theo kết luận của biên bản điều tra tai nạn lao động).