Nếu người bệnh tự mua thuốc cần đáp ứng những điều kiện nào để được thanh toán chi phí trực tiếp?
Theo quy định tại Điều 59 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, nếu người bệnh tự mua thuốc để được bảo hiểm y tế thanh toán chi phí trực tiếp cần đáp ứng đủ những điều kiện sau:
- Tại thời điểm người bệnh được kê đơn, chỉ định, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có sẵn thuốc theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 43 Nghị định 188/2025/NĐ-CP và thuộc trường hợp không có thuốc thương mại nào chứa hoạt chất mà người bệnh được kê đơn hoặc cùng hoạt chất nhưng khác nồng độ hoặc hàm lượng hoặc dạng bào chế hoặc đường dùng và không thể thay thế để kê đơn cho người bệnh;
- Không thể chuyển người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thuộc một trong các trường hợp sau:
+ Tình trạng sức khỏe, bệnh lý của người bệnh được xác định không đủ điều kiện để chuyển;
+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đang khám và điều trị đang trong thời gian cách ly y tế theo quy định của pháp luật về phòng, chống bệnh truyền nhiễm;
+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đang khám và điều trị là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu hoặc cấp chuyên môn kỹ thuật cao nhất trên địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương.
- Không thể điều chuyển thuốc, thiết bị y tế giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Thuốc được kê đơn, chỉ định sử dụng phải phù hợp với phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Thuốc được kê đơn, chỉ định sử dụng phải thuộc phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế và đã được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên toàn quốc.
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp phiếu xác nhận tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế theo Mẫu số 11 TẢI VỀ Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP cho người bệnh để làm cơ sở thanh toán.
Nếu người bệnh tự mua thuốc cần đáp ứng những điều kiện nào để được thanh toán chi phí trực tiếp? (Hình từ Internet)
Căn cứ để tính mức thanh toán chi phí trực tiếp trong trường hợp người bệnh tự mua thuốc là gì?
Theo quy định tại Điều 60 Nghị định 188/2025/NĐ-CP như sau:
Mức thanh toán chi phí trực tiếp cho người bệnh trong trường hợp người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế
1. Cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo quy định như sau:
a) Đối với thuốc: căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược. Trường hợp thuốc có quy định về tỷ lệ, điều kiện thanh toán thì thực hiện theo tỷ lệ, điều kiện thanh toán;
b) Đối với thiết bị y tế: căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở mua bán thiết bị y tế. Trường hợp thiết bị y tế có quy định mức thanh toán thì thanh toán không vượt quá mức thanh toán theo quy định đối với thiết bị y tế đó.
2. Đơn giá thuốc, thiết bị y tế làm căn cứ để xác định mức thanh toán không được vượt quá đơn giá thanh toán tại thời điểm gần nhất khi thực hiện thanh toán đối với trường hợp thuốc, thiết bị y tế đã trúng thầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đã khám bệnh, chữa bệnh.
Trường hợp thuốc, thiết bị y tế chưa trúng thầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đã khám bệnh, chữa bệnh, đơn giá làm căn cứ để xác định mức thanh toán bảo hiểm y tế là kết quả lựa chọn nhà thầu còn hiệu lực tại thời điểm thanh toán theo thứ tự ưu tiên như sau:
a) Kết quả mua sắm tập trung cấp quốc gia hoặc kết quả đàm phán giá;
b) Kết quả mua sắm tập trung cấp địa phương trên địa bàn;
...
Theo đó, căn cứ để tính mức thanh toán chi phí trực tiếp trong trường hợp người bệnh tự mua thuốc là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược. Trường hợp thuốc có quy định về tỷ lệ, điều kiện thanh toán thì thực hiện theo tỷ lệ, điều kiện thanh toán.
Người tham gia bảo hiểm y tế có những quyền nào và phải thực hiện những nghĩa vụ nào?
Theo quy định tại Điều 36 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 28 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 và Điều 37 Luật Bảo hiểm y tế 2008 và có tụm từ bị thay thể bởi điểm a khoản 35 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định về quyền và nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế như sau:
- Quyền của người tham gia bảo hiểm y tế như sau:
+ Được cấp thẻ bảo hiểm y tế khi đóng bảo hiểm y tế.
+ Được đăng ký cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu theo quy định tại Điều 26 Luật Bảo hiểm y tế 2008
+ Được khám bệnh, chữa bệnh.
+ Được cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế.
+ Yêu cầu cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế.
+ Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.
- Nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế
+ Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn.
+ Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế.
+ Thực hiện các quy định tại Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế 2008 khi đến khám bệnh, chữa bệnh.
+ Chấp hành các quy định và hướng dẫn của cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh.
+ Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài phần chi phí do quỹ bảo hiểm y tế chi trả.
Bài viết này có hữu ích không?
- - Nội dung nêu trên là phần giải đáp, tư vấn của chúng tôi dành cho khách hàng của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT. Nếu quý khách còn vướng mắc, vui lòng gửi về Email [email protected];
- - Nội dung bài viết chỉ mang tính chất tham khảo;
- - Điều khoản được áp dụng có thể đã hết hiệu lực tại thời điểm bạn đang đọc;
- - Mọi ý kiến thắc mắc về bản quyền của bài viết vui lòng liên hệ qua địa chỉ mail [email protected];
