BHYT 5 năm liên tục có được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh không?
Không phải cứ tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là tự động được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh mà phải đáp ứng thêm điều kiện là Khám chữa bệnh đúng tuyến (bao gồm cả cấp cứu, chuyển tuyến hợp lệ và các trường hợp được coi là đúng tuyến) và số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 lần mức tham chiếu.
Cụ thể điểm d khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định:
Mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế
...
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
...
d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều này, Điều 26 và Điều 27 của Luật này lớn hơn 6 lần mức tham chiếu;
đ) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3, điểm a và điểm g khoản 4 Điều 12 của Luật này;
e) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng khác.
...
BHYT 5 năm liên tục có được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh không?
Gián đoạn tham gia bảo hiểm y tế trong bao lâu thì được tính tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục?
Điểm a khoản 1 Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định:
Áp dụng mức hưởng đối với trường hợp có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên
1. Một số trường hợp được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục để áp dụng mức hưởng khi có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên theo quy định tại điểm d khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế được quy định cụ thể như sau:
a) Trường hợp gián đoạn tham gia bảo hiểm y tế trong vòng 90 ngày được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục;
b) Người được cơ quan có thẩm quyền cử đi công tác, học tập, làm việc hoặc theo chế độ phu nhân, phu quân hoặc con đẻ, con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi đi theo bố hoặc mẹ công tác nhiệm kỳ tại cơ quan Việt Nam ở nước ngoài thì thời gian ở nước ngoài được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế;
c) Người lao động khi đi lao động ở nước ngoài theo Luật Người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng và các trường hợp được cơ quan nhà nước cử đi làm việc ở nước ngoài thì thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế trước khi đi lao động, làm việc ở nước ngoài được tính là thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế nếu khi về nước tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh;
...
Theo đó, người tham gia BHYT nếu bị gián đoạn đóng bảo hiểm y tế không quá 90 ngày thì vẫn được tính là tham gia BHYT 5 năm liên tục.
Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định như thế nào?
Căn cứ tại Điều 3 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 2 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định:
Nguyên tắc bảo hiểm y tế
1. Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế.
2. Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội (sau đây gọi chung là tiền lương tháng), tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức tham chiếu.
3. Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế.”
4. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả.
5. Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.
Theo đó, mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định (sau đây gọi chung là tiền lương tháng), tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức tham chiếu.
Bài viết này có hữu ích không?
- - Nội dung nêu trên là phần giải đáp, tư vấn của chúng tôi dành cho khách hàng của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT. Nếu quý khách còn vướng mắc, vui lòng gửi về Email [email protected];
- - Nội dung bài viết chỉ mang tính chất tham khảo;
- - Điều khoản được áp dụng có thể đã hết hiệu lực tại thời điểm bạn đang đọc;
- - Mọi ý kiến thắc mắc về bản quyền của bài viết vui lòng liên hệ qua địa chỉ mail [email protected];
