Trường hợp nào người lao động được xem là khám chữa bệnh đúng tuyến?

Nội dung chính

• Người lao động có thể tham gia bảo hiểm y tế của nhà nước không?
• Trường hợp nào người lao động được xem là khám chữa bệnh đúng tuyến?
• Mức hưởng bảo hiểm y tế khi người lao động khám chữa bệnh đúng tuyến như thế nào?

Người lao động có thể tham gia bảo hiểm y tế của nhà nước không?

Theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 6 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:

Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);

...

Theo đó, người lao động được tham gia chế độ bảo hiểm y tế khi:

+ Người lao động làm việc theo hợp động lao động không xác định thời hạn;

+ Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên;

+ Người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương;

+ Cán bộ, công chức, viên chức.

Ngoài ra, người lao động có thể tham gia BHYT theo nhóm trường hợp được tổ chức bảo hiểm xã hội đóng BHYT và nhóm người lao động do ngân sách nhà nước đóng BHYT theo khoản 2, khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 6 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014

Trường hợp nào người lao động được xem là khám chữa bệnh đúng tuyến? (Hình từ Internet)

Trường hợp nào người lao động được xem là khám chữa bệnh đúng tuyến?

Theo quy định tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT về các trường hợp người lao động khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến bao gồm:

- Đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

- Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh.

- Người tham gia bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.

- Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định, bao gồm:

+ Được chuyển tuyến khám bệnh theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT

+ Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, bao gồm: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú;

+ Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 4 Thông tư 36/2021/TT-BYT quy định về khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh lao do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

- Người tham gia bảo hiểm y tế có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

- Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 5 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

- Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi người lao động khám chữa bệnh đúng tuyến như thế nào?

Theo quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:

Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

...

Theo đó, người lao động đi người lao động khám chữa bệnh đúng tuyến hưởng BHYT với mức như sau:

+ Hưởng 100% nếu chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (điểm d khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP)

+ Hưởng 100% nếu khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã

+ Hưởng 100% nếu người lao động hưởng lương hưu có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

+ Hưởng 80% với các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh khác.