Giám định bảo hiểm y tế là gì? NLĐ có bắt buộc phải tham gia bảo hiểm y tế hay không?

Nội dung chính

• Giám định bảo hiểm y tế là gì?
• Danh mục giám định bảo hiểm y tế theo quy định mới là những danh mục nào?
• Người lao động có bắt buộc phải tham gia bảo hiểm y tế hay không?

Giám định bảo hiểm y tế là gì?

Tại khoản 1 Điều 2 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 có quy định như sau:

Giải thích từ ngữ, các chữ viết tắt

1. Giải thích từ ngữ

1.1. Giám định bảo hiểm y tế: là hoạt động chuyên môn do cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện hoặc phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh theo quy định; kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

1.2. Quy trình giám định bảo hiểm y tế: là văn bản hướng dẫn trình tự, thủ tục thực hiện các hoạt động chuyên môn của cơ quan bảo hiểm xã hội để thực hiện các quy định của pháp luật về tổ chức khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

1.3. Cổng tiếp nhận: Cổng tiếp nhận dữ liệu thuộc Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế tại địa chỉ https://gdbhyt.baohiemxahoi.gov.vn.

1.4. Phần mềm Giám định: là phần mềm thuộc Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế tại địa chỉ https://giamdinh.baohiemxahoi.gov.vn.

1.5. Dữ liệu XML: là chữ viết tắt của cụm từ tiếng Anh “Extensible Markup Language” có nghĩa là ngôn ngữ đánh dấu mở rộng, được tạo ra với mục đích chia sẻ dữ liệu điện tử giữa các hệ thống công nghệ thông tin khác nhau. Dữ liệu XML mô tả trong quy trình này là dữ liệu điện tử về khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Bộ Y tế, được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi cho cơ quan Bảo hiểm xã hội qua Cổng tiếp nhận để phục vụ quản lý khám bệnh, chữa bệnh, giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

...

Theo đó, giám định bảo hiểm y tế là hoạt động chuyên môn do cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện hoặc phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh theo quy định; kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Giám định bảo hiểm y tế là gì? NLĐ có bắt buộc phải tham gia bảo hiểm y tế hay không?

Danh mục giám định bảo hiểm y tế theo quy định mới là những danh mục nào?

Danh mục giám định bảo hiểm y tế được quy định tại Mẫu số 01/QTGĐ ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022, bao gồm 06 danh mục sau:

Xem đầy đủ nội dung diễn giải, tải các Danh mục giám định bảo hiểm y tế: Tại đây

- Danh mục khoa, phòng, bàn khám, giường bệnh

- Danh mục người hành nghề

- Danh mục thuốc

- Danh mục vật tư y tế

- Danh mục dịch vụ kỹ thuật

- Danh mục thiết bị y tế

Người lao động có bắt buộc phải tham gia bảo hiểm y tế hay không?

Tại khoản 1 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 có quy định như sau:

Giải thích từ ngữ

Trong Luật này, các từ ngữ dưới đây được hiểu như sau:

1. Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

2. Bảo hiểm y tế toàn dân là việc các đối tượng quy định trong Luật này đều tham gia bảo hiểm y tế.

3. Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.

4. Người sử dụng lao động bao gồm cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp công lập, đơn vị vũ trang nhân dân, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp, doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể và tổ chức khác; tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế hoạt động trên lãnh thổ Việt Nam có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế.

...

Như vậy, bảo hiểm y tế chỉ bắt buộc tham gia đối với một số nhóm đối tượng nhất định.

Tại khoản 1 Điều 1 Nghị định 146/2018/NĐ-CP có quy định như sau:

Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng

1. Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức.

2. Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.

Theo đó, người lao động bắt buộc phải tham gia bảo hiểm y tế khi làm việc theo hợp đồng lao động từ đủ 3 tháng trở lên.