Chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế do ai chi trả?

Chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế do ai chi trả?

Căn cứ tại Điều 3 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 2 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định chi phí khám bệnh chữa bệnh như sau:

Nguyên tắc bảo hiểm y tế

1. Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế.

2. Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội (sau đây gọi chung là tiền lương tháng), tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức tham chiếu.

3. Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế.”

4. Chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả.

5. Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.

Theo đó, chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả.

Chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế do ai chi trả? (Hình từ Internet)

Những trường hợp nào người có thẻ BHYT được quỹ bảo hiểm thanh toán 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh?

Trường hợp 1: Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

Căn cứ Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, người tham gia bảo hiểm đăng ký khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 26 và Điều 27 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh như sau:

(1) 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh đối với đối tượng:

+ Lực lượng vũ trang và người hưởng chế độ như quân nhân: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, quân nhân chuyên nghiệp đang tại ngũ trong quân đội và sĩ quan, hạ sĩ chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân.

+ Học viên lực lượng vũ trang gồm: Hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ trong công an nhân dân; học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người Việt Nam; Học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người nước ngoài; Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 03 tháng trở lên chưa tham gia Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế.

+ Dân quân thường trực.

+ Người có công với cách mạng và cựu chiến binh.

+Trẻ em dưới 6 tuổi.

+ Thân nhân liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ.

+ Người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số thuộc hộ cận nghèo cư trú tại xã, thôn vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi; người dân tộc thiểu số sống tại vùng kinh tế - xã hội khó khăn; người cư trú tại vùng đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo.

+ Người đang hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng; người hưởng trợ cấp nuôi dưỡng hằng tháng theo quy định pháp luật; người hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thuộc diện hưởng trợ cấp xã hội.

+ Người từ đủ 75 tuổi trở lên hưởng trợ cấp tuất hằng tháng, người từ đủ 70 đến dưới 75 tuổi thuộc hộ cận nghèo đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng. (điểm a khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024)

(2) 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định. (điểm b khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024)

(3) 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu. 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực. ( điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 được hướng dẫn bởi Điều 3 Thông tư 01/2025/TT-BYT)

(4) 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh chữa bệnh theo quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, Điều 26 và Điều 27 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 lớn hơn 6 lần mức tham chiếu. (điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024)

Trường hợp 2: Tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh:

Một số trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh chữa bệnh không quy định tại Điều 26 và Điều 27 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, trừ trường hợp quy định tại khoản 3 và khoản 5 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh như sau:

(1) 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định. (điểm a khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 được hướng dẫn bởi Điều 5 Thông tư 01/2025/TT-BYT ).

(2) 100% mức hưởng đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám bệnh chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu. (điểm b khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024).

(3) 100% mức hưởng khi khám bệnh chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh chữa bệnh cấp ban đầu. (điểm c khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024).

(4) 100% mức hưởng khi khám bệnh chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh chữa bệnh cấp cơ bản. (điểm d khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024).

(5) 100% mức hưởng khi khám bệnh chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện. (điểm đ khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024).

(6) Từ 50% đến 100% mức hưởng khi khám bệnh chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh chữa bệnh cấp cơ bản căn cứ kết quả xếp cấp chuyên môn kỹ thuật theo lộ trình và tỷ lệ mức hưởng cụ thể do Chính phủ quy định, trừ trường hợp quy định tại điểm a và điểm đ khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 (điểm e khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024).

Lưu ý: 100% chi phí ở đây là so với mức hưởng tại trường hợp 1.

Trường hợp 3: Khám bệnh chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh chữa bệnh nào trong trường hợp cấp cứu:

(1) 100% mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, khi người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh chữa bệnh nào trong trường hợp cấp cứu.

Người tham gia bảo hiểm y tế có thể thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh bằng phương thức nào?

Căn cứ Điều 30 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định:

Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Việc thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo các phương thức sau đây:

a) Thanh toán theo định suất;

b) Thanh toán theo giá dịch vụ;

c) Thanh toán theo nhóm chẩn đoán.

...

Như vậy, người tham gia bảo hiểm y tế có thể thanh toán chi phí bằng phương thức sau:

- Thanh toán theo định suất.

- Thanh toán theo giá dịch vụ.

- Thanh toán theo nhóm chẩn đoán.