Bộ Y tế giải quyết vướng mắc thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế năm 2025, cụ thể thế nào?

Bộ Y tế giải quyết vướng mắc thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế năm 2025, cụ thể thế nào?

Ngày 15/3/2024, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam có Công văn 682/BHXH-CSYT gửi Bộ Y tế về việc đề nghị Bộ Y tế trả lời các vướng mắc trong thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT). Trong các nội dung BHXH Việt Nam đề nghị Bộ Y tế trả lời có một số nội dung vướng mắc về thanh toán chi phí thuốc trong danh mục thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.

Bộ Y tế có ý kiến về một số nội dung cụ thể như sau:

Căn cứ theo khoản 1 Công văn 5079/BYT-BH năm 2025 về thanh toán chi phí thuốc điều trị ung thư tại Bệnh viện vệ tinh:

Hiện nay chưa có văn bản quy phạm pháp luật về quy định thanh toán BHYT đối với thuốc vượt hạng tại cơ sở KCB được phê duyệt là bệnh viện vệ tinh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác. Do đó, chưa có cơ sở pháp lý để quỹ BHYT thanh toán trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh vệ tinh sử dụng thuốc vượt hạng. Tuy nhiên, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán các thuốc điều trị ung thư trong các giai đoạn ở tất cả các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định như đã nêu tại mục 1.1 và 1.2 khoản 1 Công văn 5079/BYT-BH năm 2025. Đồng thời, trong trường hợp giữa bệnh viện tuyến/hạng trên và bệnh viện vệ tinh tuyến/hạng dưới (hiện là cấp chuyên môn kỹ thuật) có hỗ trợ hợp đồng hỗ trợ chuyên môn, chuyển giao kỹ thuật thì việc thanh toán thực hiện theo quy định tương ứng về hỗ trợ chuyên môn, chuyển giao kỹ thuật.

Căn cứ theo khoản 2 Công văn 5079/BYT-BH năm 2025 về thanh toán chi phí sử dụng thuốc vượt hạng bệnh viện trong giai đoạn dịch COVID-19, Bộ Y tế có ý kiến như sau:

- Về thời điểm áp dụng Công văn 6373/BYT-BH ngày 06/8/2021: Công văn 6373/BYT-BH năm 2021 có căn cứ là Nghị quyết 16/NQ-CP ngày 08/02/2021 của Chính phủ về chi phí cách ly y tế, khám, chữa bệnh và một số chế độ đặc thù trong phòng, chống dịch COVID-19. Khoản 2 Điều 5 Nghị quyết 16/NQ-CP năm 2021 quy định rõ các chế độ đặc thù quy định tại Nghị quyết này được thực hiện trong thời gian phòng, chống dịch COVID-19. Vì vậy, được hiểu là các hướng dẫn thanh toán của Công văn 6373/BYT-BH năm 2021 được áp dụng trong toàn bộ giai đoạn dịch COVID-19 được cấp có thẩm quyền công bố là dịch bệnh nhóm A.

- Về việc thanh toán đối với thuốc vượt hạng theo Công văn 6373/BYT-BH năm 2021: Bộ Y tế đã có Công văn 444/BYT-BH ngày 26/01/2022 đề nghị cơ quan BHXH Việt Nam căn cứ vào nhiệm vụ của cơ sở KCB được giao trong phòng, chống dịch, phân luồng, cách ly bệnh nhân tại thời điểm sử dụng thuốc vượt hạng; tình hình dịch bệnh thực tế của địa phương tại thời điểm sử dụng thuốc vượt hạng hoặc tại cơ sở KCB không thuộc các cơ sở nêu trên có chỉ định chuyển tuyến nhưng do tình hình dịch bệnh không chuyển được người bệnh lên tuyến trên, cũng như hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của Bộ Y tế để giải quyết cho cơ sở KCB.

- Đề nghị cơ sở KCB rà soát lại nội dung tại Công văn 6373/BYT-BH năm 2021 để chuẩn bị đầy đủ hồ sơ gửi cơ quan BHXH để xem xét giải quyết.

- Đề nghị cơ quan BHXH đối chiếu các nội dung hướng dẫn tại Công văn 6373/BYT-BH năm 2021 và Công văn trả lời của Bộ Y tế để thanh toán cho cơ sở KCB.

Bộ Y tế giải quyết vướng mắc thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế năm 2025, cụ thể thế nào? (Hình từ Internet)

Quỹ bảo hiểm y tế sẽ chi trả những khoản chi phí nào đối với người tham gia bảo hiểm y tế?

Căn cứ theo khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế. Theo đó, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán các loại chi phí như sau:

- Khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm cả khám bệnh, chữa bệnh từ xa, hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa, khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình, khám bệnh, chữa bệnh tại nhà, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

- Vận chuyển người bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o và r khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 10 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) trong trường hợp đang điều trị nội trú hoặc cấp cứu phải chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điều 27 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 22 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024);

- Chi phí cho sử dụng dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, thiết bị y tế, máu, chế phẩm máu, khí y tế, vật tư, dụng cụ, công cụ, hóa chất sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế.

Trường hợp nào thì người lao động không được bảo hiểm y tế thanh toán các loại chi phí khám chữa bệnh?

Căn cứ theo Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 có các điều được sửa đổi, bãi bỏ bởi khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 và khoản 18 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định về các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế.

Theo đó, các trường hợp người lao động không được bảo hiểm y tế thanh toán các loại chi phí khám chữa bệnh bao gồm:

- Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) đã được ngân sách nhà nước chi trả.

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Khám sức khỏe.

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

- Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên.

- Sử dụng thiết bị y tế thay thế bao gồm chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Như vậy, nếu người lao động khám chữa bệnh thuộc một trong những trường hợp nêu trên thì sẽ không được bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh.