BHYT chi trả bao nhiêu phần trăm chi phí khám chữa bệnh?

BHYT chi trả bao nhiêu phần trăm chi phí khám chữa bệnh?

Mức hưởng BHYT phụ thuộc vào đối tượng tham gia và trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến hoặc không đúng tuyến.

Khám chữa bệnh đúng tuyến: Quỹ BHYT thanh toán 100%, 95% hoặc 80% chi phí khám chữa bệnh tùy theo từng nhóm đối tượng. Người bệnh chỉ phải cùng chi trả 5% hoặc 20% trong trường hợp không được hưởng 100%.

Khám chữa bệnh không đúng tuyến: Quỹ BHYT thanh toán 100%, từ 50% đến 100%, 50% hoặc 40% mức hưởng đúng tuyến, tùy từng trường hợp theo quy định.

Theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, mức hưởng BHYT được quy định như sau:

1. Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến

Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong các trường hợp:

- Người thuộc nhóm được hưởng 100% theo quy định (như người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ nghèo...).

- Chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định.

- Khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp ban đầu như trạm y tế, phòng khám bác sĩ gia đình, trung tâm y tế...

- Người tham gia BHYT liên tục từ đủ 5 năm trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức tham chiếu.

- Trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào.

Được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí khám chữa bệnh đối với:

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

- Người thuộc hộ cận nghèo và các đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3, điểm a và điểm g khoản 4 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008; được sửa đổi bởi khoản 10 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024.

Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh đối với:

Các đối tượng tham gia BHYT còn lại theo quy định.

2. Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh không đúng tuyến

Được hưởng 100% mức hưởng đúng tuyến trong các trường hợp:

- Điều trị bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao thuộc danh mục do Bộ Y tế ban hành.

- Khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp ban đầu.

- Điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản.

- Khám chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 được xác định là bệnh viện tuyến huyện.

- Người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo hoặc huyện đảo khi điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu.

Được hưởng từ 50% đến 100% mức hưởng đúng tuyến đối với:

Khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản theo lộ trình và tỷ lệ thanh toán do Chính phủ quy định, trừ các trường hợp được hưởng 100% theo quy định.

Được hưởng 50% mức hưởng đúng tuyến đối với:

- Khám chữa bệnh ngoại trú theo lộ trình do Chính phủ quy định.

- Điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là bệnh viện tuyến tỉnh thì được hưởng 100% mức hưởng đúng tuyến.

Được hưởng 40% mức hưởng đúng tuyến đối với:

Điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu, trừ các trường hợp được hưởng mức cao hơn theo quy định tại điểm a, b, đ và h khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi tại khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024.

BHYT chi trả bao nhiêu phần trăm chi phí khám chữa bệnh?

Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bao gồm những gì?

Theo quy định tại Điều 55 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bao gồm:

- Văn bản đề nghị thanh toán trực tiếp TẢI VỀ

- Các giấy tờ là bản chụp gồm:

+ Thẻ bảo hiểm y tế hoặc mã số bảo hiểm y tế đối với trường hợp có thông tin về thẻ bảo hiểm y tế bản điện tử, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 37 Nghị định 188/2025/NĐ-CP. Trường hợp quy định tại khoản 5 Điều 54 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, thẻ bảo hiểm y tế bao gồm thẻ có mức hưởng cũ và thẻ có mức hưởng mới cao hơn;

+ Giấy ra viện hoặc phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán (bản chụp có dấu treo của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh);

+ Đơn thuốc (nếu có).

- Hóa đơn và bảng kê chi phí.

*Đối với trường hợp quy định tại khoản 6 Điều 54 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp ngoài các quy định tại các khoản 2 và 3 Điều 55 Nghị định 188/2025/NĐ-CP còn bao gồm các hồ sơ như sau:

+ Phiếu chỉ định thiết bị y tế cho người bệnh trong trường hợp chỉ định thiết bị y tế;

+ Phiếu xác nhận tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế theo quy định tại TẢI VỀ Mẫu số 11 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cho người bệnh.

Những trường hợp nào không được hưởng bảo hiểm y tế?

Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế bao gồm các dịch vụ y tế đã được ngân sách nhà nước chi trả, điều dưỡng/an dưỡng, khám sức khỏe, thẩm mỹ, và điều trị lác/tật khúc xạ (đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên),...

Cụ thể như sau:

- Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Khám sức khỏe, trừ khám sức khỏe định kỳ và khám sàng lọc;

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

- Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên.

- Sử dụng thiết bị y tế thay thế bao gồm chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

(Căn cứ tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi điểm d khoản 1 Điều 44 Luật Phòng bệnh 2025 có hiệu lực từ ngày 01/07/2026 và khoản 18 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 và khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 và có một số điểm bị bãi bỏ bởi khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014)