Trình tự giám định chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phương thức tự động được thực hiện ra sao?

Trình tự giám định chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phương thức tự động được thực hiện ra sao?

>>> Xem thêm: Trình tự giám định chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phương thức chủ động hiện nay ra sao?

Căn cứ theo quy định tại Điều 10 Thông tư 12/2026/TT-BTC, giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phương thức tự động do Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội Việt Nam xử lý hồ sơ đề nghị thanh toán theo các nội dung quy định tại (1), cảnh báo gia tăng chi khám bệnh, chữa bệnh bình quân quy định tại Điều 13 Thông tư 12/2026/TT-BTC.

(1) Các nội dung rà soát hồ sơ đề nghị thanh toán bao gồm:

- Thông tin thẻ bảo hiểm y tế;

- Mức hưởng và quyền lợi hưởng của người bệnh bảo hiểm y tế;

- Phạm vi thanh toán đối với thuốc, thiết bị y tế, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo danh mục sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Mức thanh toán chi phí thuốc, máu và chế phẩm máu, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường, vận chuyển người bệnh;

- Chi phí thuốc, thiết bị y tế, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh có quy định tỷ lệ, điều kiện thanh toán;

- Phạm vi hoạt động chuyên môn, thời gian khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Phạm vi hành nghề, thời gian làm việc của người hành nghề;

- Thời gian giữa các lần khám bệnh, chữa bệnh của một người bệnh;

- Cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh hợp lý theo tiêu chuẩn, tiêu chí được Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành theo quy định tại khoản 3 Điều 6 Luật Bảo hiểm y tế 2008;

- Số liệu thống nhất trên Bảng kê chi tiết;

- Số lượng thuốc, thiết bị y tế sử dụng theo số lượng được mua sắm theo quy định của pháp luật về đấu thầu hoặc được điều chuyển theo quy định tại Điều 43 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

(2) Trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán, kết quả giám định bằng phương thức tự động được gửi cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên Cổng tiếp nhận dữ liệu như sau:

- Hồ sơ đề nghị thanh toán đúng quy định của pháp luật đối với các nội dung tại (1);

- Bảng kê chi tiết có chi phí từ chối thanh toán do không đúng quy định của pháp luật đối với nội dung tại (1);

- Bảng kê chi tiết có nội dung quy định tại điểm đ hoặc điểm i khoản 1 Điều 10 Thông tư 12/2026/TT-BTC nhưng không đủ thông tin để xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện thanh toán.

(3) Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được phản hồi từ Cổng tiếp nhận dữ liệu, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm rà soát, cung cấp, bổ sung tài liệu, dữ liệu như sau:

- Văn bản kèm theo tài liệu chứng minh đủ điều kiện thanh toán đối với nội dung quy định tại điểm b, điểm c khoản 2 Điều 10 Thông tư 12/2026/TT-BTC hoặc bản sao nội dung trong hồ sơ bệnh án khi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phát hiện Bảng kê chi tiết không khớp đúng hồ sơ bệnh án;

- Bảng kê chi tiết điều chỉnh được lập theo Mẫu số 09/BH Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư 12/2026/TT-BTC đối với nội dung quy định tại điểm b hoặc điểm c khoản 2 Điều 10 Thông tư 12/2026/TT-BTC.

(4) Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế xử lý dữ liệu quy định tại điểm b khoản 3 Điều 10 Thông tư 12/2026/TT-BTC; từ chối thanh toán đối với trường hợp đã điều chỉnh nhưng không đúng quy định của pháp luật đối với nội dung tại (1).

Trình tự giám định chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phương thức tự động được thực hiện ra sao? (Hình từ Internet)

Lập Biên bản giám định và thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế như thế nào?

Căn cứ theo Điều 12 Thông tư 12/2026/TT-BTC có quy định về việc lập Biên bản giám định và thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế cụ thể như sau:

(1) Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày kết thúc giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong quý, cơ quan bảo hiểm xã hội lập Biên bản giám định gửi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh qua Cổng tiếp nhận dữ liệu.

Biên bản giám định có đầy đủ nội dung quy định tại điểm a và điểm c khoản 2 Điều 9, khoản 3 và khoản 4 Điều 10, khoản 2 và điểm b khoản 3 Điều 11 và khoản 3 Điều 13 Thông tư 12/2026/TT-BTC, chi phí đề nghị thanh toán, từ chối thanh toán theo quy định tại khoản 1, khoản 2 Điều 51 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

(2) Trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận được Biên bản giám định từ cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký, gửi lại cơ quan bảo hiểm xã hội qua Cổng tiếp nhận dữ liệu.

Trường hợp không thống nhất với nội dung từ chối thanh toán, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ghi rõ căn cứ pháp lý đề nghị thanh toán hoặc ý kiến đề nghị cấp có thẩm quyền xem xét, giải quyết theo quy định tại khoản 3 Điều 51 Nghị định 188/2025/NĐ-CP trong Biên bản giám định, ký và gửi lại cơ quan bảo hiểm xã hội.

(3) Cơ quan bảo hiểm xã hội thông báo kết quả giám định theo Mẫu số 05/BH Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư 12/2026/TT-BTC, gửi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp ký hợp đồng qua Cổng tiếp nhận dữ liệu trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày gửi Biên bản giám định quy định tại (1).

(4) Thời gian thực hiện các quy định tại Điều 10, Điều 11 và Điều 12 Thông tư 12/2026/TT-BTC không vượt quá thời hạn theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 32 Luật Bảo hiểm y tế 2008.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, trung thực và chính xác của hồ sơ, tài liệu, dữ liệu đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và kết quả tự kiểm tra, rà soát các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng cao theo quy định tại điểm đ khoản 2 Điều 35 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

Cơ quan bảo hiểm xã hội chịu trách nhiệm về kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư 12/2026/TT-BTC; trường hợp phát hiện dấu hiệu gian lận bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội báo cáo cấp có thẩm quyền xử lý theo quy định của pháp luật.

Tra cứu thông tin thẻ bảo hiểm y tế và lịch sử khám bệnh chữa bệnh như thế nào?

Theo quy định tại Điều 4 Thông tư 12/2026/TT-BTC, thực hiện tra cứu thông tin thẻ bảo hiểm y tế và lịch sử khám bệnh, chữa bệnh như sau:

(1) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sử dụng tài khoản được phân quyền tra cứu thông tin thẻ bảo hiểm y tế hoặc tài khoản được phân quyền tra cứu lịch sử khám bệnh, chữa bệnh ngay khi người bệnh đến khám bệnh, trong quá trình điều trị hoặc khi kết thúc lần khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 2 Điều 21, điểm b khoản 1 Điều 37, khoản 2 Điều 38 và điểm a khoản 1 Điều 50 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

(2) Cổng tiếp nhận dữ liệu gửi phản hồi tự động các thông tin của thẻ bảo hiểm y tế và thông tin số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính của người bệnh quy định tại khoản 1 Điều 10 và điểm b khoản 2 Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP;

Các trường hợp thẻ bảo hiểm y tế bị thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa giá trị sử dụng quy định tại khoản 5 Điều 12 Nghị định 188/2025/NĐ-CP; hiển thị lịch sử khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều 6 Thông tư 48/2017/TT-BYT ngày 28 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.