Thanh toán theo nhóm chẩn đoán chi phí khám bệnh chữa bệnh là gì? Hành vi nào bị nghiêm cấm trong hoạt động khám bệnh chữa bệnh?

DRG là gì? Thanh toán theo nhóm chẩn đoán chi phí khám bệnh chữa bệnh là gì?

Theo quy định tại Điều 41 Nghị định 188/2025/NĐ-CP về phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán như sau:

Phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán

1. Thanh toán theo nhóm chẩn đoán (DRG) là thanh toán theo mức chi phí được xác định trước cho từng nhóm chẩn đoán tương đồng về đặc tính lâm sàng và nguồn lực cần thiết, không phụ thuộc vào chi phí thực tế sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

2. Phạm vi thanh toán theo nhóm chẩn đoán bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng của người có thẻ bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nội trú và điều trị ban ngày.

3. Bộ trưởng Bộ Y tế quy định phạm vi dữ liệu được sử dụng trong xây dựng phương thức thanh toán theo DRG, danh mục DRG; nguyên tắc, phương pháp, kỹ thuật xây dựng, điều chỉnh thuật toán phân loại DRG và hạch toán chi phí để tính tham số thanh toán theo DRG, xác định mức chi phí, tổng quỹ DRG; hướng dẫn việc tổ chức thực hiện, lộ trình thanh toán theo nhóm chẩn đoán.

4. Bảo hiểm xã hội Việt Nam xác định danh mục DRG, dự kiến tổng chi phí DRG, trọng số tương đối (relative weight), mức thanh toán cơ bản (base rate) và hệ số điều chỉnh theo quy định tại khoản 3 Điều này và gửi Bộ Y tế để ban hành, đồng thời gửi dữ liệu chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã sử dụng trong xây dựng DRG để lưu trữ và phục vụ công tác thẩm định, ban hành.

Theo đó, thanh toán theo nhóm chẩn đoán (DRG) là thanh toán theo mức chi phí được xác định trước cho từng nhóm chẩn đoán tương đồng về đặc tính lâm sàng và nguồn lực cần thiết, không phụ thuộc vào chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế thực tế sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Phạm vi thanh toán theo nhóm chẩn đoán bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng của người có thẻ bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nội trú và điều trị ban ngày.

Thanh toán theo nhóm chẩn đoán chi phí khám bệnh chữa bệnh là gì? Hành vi nào bị nghiêm cấm trong hoạt động khám bệnh chữa bệnh? (Hình từ Internet)

Áp dụng phương thức thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế như thế nào?

Theo Điều 42 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, áp dụng phương thức thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

(1) Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của các dịch vụ y tế đã được thanh toán theo một phương thức thanh toán thì không được thanh toán trùng theo phương thức khác.

(2) Phương thức thanh toán được áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được nêu cụ thể trong hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định tại Điều 25 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

Hành vi nào bị nghiêm cấm trong hoạt động khám bệnh chữa bệnh?

Theo quy định tại Điều 7 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 như sau:

(1) Xâm phạm quyền của người bệnh.

(2) Từ chối hoặc cố ý chậm cấp cứu người bệnh, trừ trường hợp quy định tại Điều 40 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023.

(3) Khám bệnh, chữa bệnh mà không đáp ứng điều kiện quy định tại Điều 19 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023.

(4) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng phạm vi hành nghề hoặc phạm vi hoạt động được cơ quan có thẩm quyền cho phép, trừ trường hợp cấp cứu hoặc thực hiện khám bệnh, chữa bệnh theo huy động, điều động của cơ quan có thẩm quyền khi xảy ra thiên tai, thảm họa, dịch bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A hoặc tình trạng khẩn cấp.

(5) Hành nghề khám bệnh, chữa bệnh ngoài thời gian, địa điểm đã đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (sau đây gọi là đăng ký hành nghề), trừ trường hợp quy định tại khoản 3 Điều 36 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023.

(6) Không tuân thủ quy định về chuyên môn kỹ thuật; áp dụng phương pháp, kỹ thuật chuyên môn, sử dụng thiết bị y tế chưa được cơ quan có thẩm quyền cho phép.

(7) Kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc chưa được cấp phép lưu hành theo quy định của pháp luật về dược trong khám bệnh, chữa bệnh.

(8) Có hành vi nhũng nhiễu trong khám bệnh, chữa bệnh.

(9) Kê đơn thuốc, chỉ định thực hiện các dịch vụ kỹ thuật, thiết bị y tế, gợi ý chuyển người bệnh tới cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác hoặc có hành vi khác nhằm trục lợi.

(10) Tẩy xóa, sửa chữa hồ sơ bệnh án nhằm làm sai lệch thông tin về khám bệnh, chữa bệnh hoặc lập hồ sơ bệnh án giả hoặc lập hồ sơ bệnh án và các giấy tờ khống khác về kết quả khám bệnh, chữa bệnh.

(11) Người hành nghề bán thuốc dưới mọi hình thức, trừ các trường hợp sau đây:

- Bác sỹ y học cổ truyền, y sỹ y học cổ truyền, lương y bán thuốc cổ truyền;

- Người có bài thuốc gia truyền bán thuốc theo bài thuốc gia truyền thuộc quyền sở hữu của mình đã được đăng ký.

(12) Sử dụng rượu, bia và đồ uống có cồn khác, ma túy, thuốc lá tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc trong khi khám bệnh, chữa bệnh.

(13) Sử dụng hình thức mê tín, dị đoan trong khám bệnh, chữa bệnh.

(14) Từ chối tham gia hoạt động khám bệnh, chữa bệnh khi có thiên tai, thảm họa, dịch bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A hoặc tình trạng khẩn cấp theo quyết định huy động, điều động của cơ quan, người có thẩm quyền, trừ trường hợp quy định tại điểm a và điểm b khoản 3 Điều 47 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023.

(15) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh khi thuộc một trong các trường hợp sau đây:

- Không có giấy phép hoạt động;

- Đang trong thời gian bị đình chỉ hoạt động;

- Không đúng phạm vi hoạt động chuyên môn cho phép, trừ trường hợp cấp cứu hoặc thực hiện khám bệnh, chữa bệnh theo quyết định huy động, điều động của cơ quan, người có thẩm quyền khi xảy ra thiên tai, thảm họa, dịch bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A hoặc tình trạng khẩn cấp.

(16) Thuê, mượn, cho thuê, cho mượn giấy phép hành nghề hoặc giấy phép hoạt động.

(17) Lợi dụng hình ảnh, tư cách của người hành nghề để phát ngôn, tuyên truyền, khuyến khích người bệnh sử dụng phương pháp khám bệnh, chữa bệnh chưa được công nhận.

(18) Xâm phạm tính mạng, sức khỏa, xúc phạm danh dự, nhân phẩm của người hành nghề và người khác làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc phá hoại, hủy hoại tài sản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

(19) Ngăn cản người bệnh thuộc trường hợp bắt buộc chữa bệnh vào cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc cố ý thực hiện bắt buộc chữa bệnh đối với người không thuộc trường hợp bắt buộc chữa bệnh.

(20) Quảng cáo vượt quá phạm vi hành nghề hoặc vượt quá phạm vi hoạt động chuyên môn đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt; lợi dụng kiến thức y học để quảng cáo gian dối về khám bệnh, chữa bệnh.

(21) Đăng tải các thông tin mang tính quy kết về trách nhiệm của người hành nghề, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi xảy ra sự cố y khoa mà chưa có kết luận của cơ quan có thẩm quyền.