Tạo lập danh mục sử dụng trong liên thông dữ liệu khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế như thế nào theo Thông tư 12?

Tạo lập danh mục sử dụng trong liên thông dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như thế nào theo Thông tư 12?

Căn cứ theo Điều 7 Thông tư 12/2026/TT-BTC có quy định như sau:

(1) Danh mục sử dụng trong liên thông dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (sau đây gọi là danh mục sử dụng trong liên thông dữ liệu) được tạo lập như sau:

- Mã hóa theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế tại Quyết định 7603/QĐ-BYT năm 2018 về việc ban hành bộ mã danh mục dùng chung áp dụng trong quản lý khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế (phiên bản số 6) được sửa đổi, bổ sung bởi Quyết định 4905/QĐ-BYT năm 2019, Quyết định 5937/QĐ-BYT năm 2021, Quyết định 824/QĐ-BYT năm 2023, Quyết định 2010/QĐ-BYT năm 2025 và Quyết định 3276/QĐ-BYT năm 2025;

- Chuẩn và định dạng dữ liệu theo quy định tại Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư 12/2026/TT-BTC.

(2) Sau khi ký hợp đồng lần đầu, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lập danh mục quy định tại (1), ký số xác thực dữ liệu gửi cơ quan bảo hiểm xã hội qua Cổng tiếp nhận dữ liệu, đảm bảo khớp đúng với hồ sơ ký hợp đồng.

(3) Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi danh mục sử dụng trong liên thông dữ liệu đúng quy định tại (1) và cung cấp đủ tài liệu liên quan đến việc sử dụng danh mục thuốc, thiết bị y tế, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, thời điểm áp dụng danh mục từ ngày hợp đồng có hiệu lực.

Riêng thời điểm áp dụng danh mục thuốc, thiết bị y tế không sớm hơn thời điểm có hiệu lực của hợp đồng mua sắm hoặc thời điểm mua sắm theo quy định tại Điều 49 Nghị định 188/2025/NĐ-CP hoặc khoản 4 Điều 80 Nghị định 214/2025/NĐ-CP.

(4) Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi danh mục chưa đúng quy định tại (1) hoặc chưa cung cấp đủ tài liệu liên quan, cơ quan bảo hiểm xã hội thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh các thông tin danh mục cần điều chỉnh, tài liệu cần cung cấp bổ sung; thời điểm áp dụng đối với các danh mục đủ tài liệu theo quy định tại (3).

Tạo lập danh mục sử dụng trong liên thông dữ liệu khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế như thế nào theo Thông tư 12? (Hình từ Internet)

Cập nhật điều chỉnh danh mục sử dụng trong liên thông dữ liệu khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế ra sao?

Căn cứ theo Điều 8 Thông tư 12/2026/TT-BTC có quy định về việc cập nhật điều chỉnh danh mục sử dụng trong liên thông dữ liệu khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

(1) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi thông tin đề nghị cập nhật, điều chỉnh danh mục sử dụng trong liên thông dữ liệu đến Cổng tiếp nhận dữ liệu, đồng thời gửi văn bản thông báo và các tài liệu kèm theo cho cơ quan bảo hiểm xã hội trong các trường hợp ký phụ lục hợp đồng và thông báo thông tin thay đổi trong thực hiện hợp đồng theo quy định tại khoản 2 và khoản 3 Điều 24 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mua sắm thuốc, thiết bị y tế để cấp cứu người bệnh trong tình trạng cấp cứu theo quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 78 và khoản 4 Điều 80 Nghị định 214/2025/NĐ-CP nhưng chưa có văn bản thông báo cho cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ghi rõ các trường hợp đã sử dụng thuốc, thiết bị y tế trong văn bản gửi cơ quan bảo hiểm xã hội.

(2) Trong thời hạn tối đa không quá 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được đề nghị cập nhật, điều chỉnh danh mục sử dụng trong liên thông dữ liệu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện như sau:

- Trường hợp danh mục đề nghị cập nhật, điều chỉnh đúng quy định tại khoản 1 Điều 7 Thông tư 12/2026/TT-BTC và đủ tài liệu để chứng minh, cơ quan bảo hiểm xã hội áp dụng danh mục kể từ ngày nhận được văn bản thông báo của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc ngày cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị nếu thời điểm đề nghị áp dụng sau ngày gửi văn bản thông báo.

Riêng thuốc, thiết bị y tế mua sắm để cấp cứu người bệnh trong tình trạng cấp cứu theo quy định tại (1), thời điểm áp dụng theo ngày ghi trên hóa đơn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Trường hợp danh mục đề nghị cập nhật, điều chỉnh gửi không đúng quy định tại khoản 1 Điều 7 Thông tư 12/2026/TT-BTC hoặc không đầy đủ tài liệu, cơ quan bảo hiểm xã hội phản hồi qua Cổng tiếp nhận dữ liệu cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và nêu rõ lý do, căn cứ không áp dụng.

(3) Trong thời hạn tối đa không quá 15 ngày kể từ ngày nhận được phản hồi của cơ quan bảo hiểm xã hội về việc không thống nhất cập nhật, điều chỉnh danh mục theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 8 Thông tư 12/2026/TT-BTC, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi lại danh mục và bổ sung tài liệu chứng minh việc thay đổi (nếu có).

(4) Trong thời hạn tối đa không quá 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được danh mục và tài liệu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chứng minh việc thay đổi, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện theo quy định tại (2).

(5) Trường hợp phát hiện danh mục trên Cổng tiếp nhận dữ liệu có nội dung sai lệch so với danh mục dùng chung đã được Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành hoặc không đúng với văn bản được cấp có thẩm quyền phê duyệt, cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phối hợp thực hiện điều chỉnh hoặc hủy áp dụng thông tin trong danh mục trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được văn bản thông báo của bên phát hiện.

Thời điểm điều chỉnh hoặc hủy áp dụng thông tin kể từ ngày tạo lập danh mục hoặc cập nhật, điều chỉnh thông tin danh mục trên Cổng tiếp nhận dữ liệu.

Gửi và tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế như thế nào?

Căn cứ theo Điều 9 Thông tư 12/2026/TT-BTC có quy định về việc gửi và tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế

(1) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi Bảng kê chi tiết theo thời hạn quy định tại Điều 7 hoặc Điều 8 Thông tư 48/2017/TT-BYT; Bảng tổng hợp trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng và Báo cáo quyết toán quý trước trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều 32 Luật Bảo hiểm y tế 2008.

Hồ sơ đề nghị thanh toán được ký số xác thực theo quy định tại điểm c khoản 2 Điều 35 và khoản 9 Điều 69 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

(2) Cổng tiếp nhận dữ liệu gửi phản hồi tự động hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

- Chậm nhất 06 giờ kể từ thời điểm nhận được hồ sơ đề nghị thanh toán không gửi đúng thời hạn quy định tại (1);

- Chậm nhất 24 giờ kể từ thời điểm nhận được hồ sơ đề nghị thanh toán sai cấu trúc hoặc định dạng dữ liệu và ghi rõ lỗi sai của từng trường thông tin;

- Chậm nhất 48 giờ kể từ thời điểm nhận được Bảng tổng hợp có sai lệch với Bảng kê chi tiết hoặc chậm nhất 48 giờ kể từ thời điểm nhận được Báo cáo quyết toán không khớp với Bảng tổng hợp.

(3) Trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận được phản hồi từ Cổng tiếp nhận dữ liệu đối với hồ sơ quy định tại điểm b hoặc điểm c khoản 2 Điều 9 Thông tư 12/2026/TT-BTC, trường hợp phát hiện các sai sót, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi Bảng kê chi tiết, Bảng tổng hợp hoặc Báo cáo quyết toán điều chỉnh kèm theo văn bản ghi rõ thông tin số liệu sửa chữa, điều chỉnh gửi cơ quan bảo hiểm xã hội.

(4) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký hợp đồng theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 23 Nghị định 188/2025/NĐ-CP gửi Bảng tổng hợp, Báo cáo quyết toán của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tên trong hợp đồng theo quy định tại Điều 9 Thông tư 12/2026/TT-BTC.

(5) Hồ sơ đề nghị thanh toán thuộc trường hợp bảo vệ bí mật nhà nước do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lập, gửi cơ quan bảo hiểm xã hội theo đúng quy định pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước.