Thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế như thế nào?
Căn cứ theo Điều 15 Thông tư 12/2026/TT-BTC có quy định về việc thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:
(1) Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được Biên bản quyết toán đã ký và hóa đơn điện tử của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
(2) Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt dự kiến chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều 14 Thông tư 12/2026/TT-BTC, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện thanh toán phần kinh phí còn lại sau khi được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt theo quy định tại điểm b khoản 4 Điều 65 Nghị định 188/2025/NĐ-CP và quyết toán vào kỳ quyết toán gần nhất.
(3) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được cấp có thẩm quyền thông báo bằng văn bản kết quả giải quyết vướng mắc quy định tại khoản 2 Điều 12 Thông tư 12/2026/TT-BTC, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện thanh toán số chi khám bệnh, chữa bệnh được cấp thẩm quyền phê duyệt vào kỳ quyết toán gần nhất.
(4) Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bị đình chỉ hoạt động một phần hoặc toàn bộ theo thông báo của cơ quan có thẩm quyền theo quy định tại khoản 2 Điều 31 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, các chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã đề nghị thanh toán không đúng quy định tại khoản 1 Điều 51 hoặc khoản 1 Điều 52 Nghị định 188/2025/NĐ-CP phát sinh kể từ thời điểm phần điều kiện hoạt động không bảo đảm đến khi có quyết định của cơ quan có thẩm quyền cho phép hoạt động trở lại không được thanh toán hoặc phải hoàn trả quỹ bảo hiểm y tế.
(5) Trường hợp cơ quan có thẩm quyền kết luận cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để xảy ra hành vi vi phạm pháp luật, gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm hoàn trả quỹ bảo hiểm y tế các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do người thực hiện hành vi đó chỉ định hoặc thực hiện theo quy định tại Điều 52 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.
(6) Trường hợp thanh lý hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại Điều 33 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, hai bên thực hiện trình tự, thủ tục quyết toán các khoản chi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 14 Thông tư 12/2026/TT-BTC; cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện thu hồi các khoản tiền liên quan và thanh toán các khoản chi được quyết toán theo quy định.
Thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế như thế nào? Biểu mẫu đề nghị thanh toán gồm những gì? (Hình từ Internet)
Biểu mẫu đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm những gì?
Căn cứ theo Điều 5 Thông tư 12/2026/TT-BTC có quy định như sau:
(1) Biểu mẫu đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được lập dưới dạng dữ liệu điện tử (sau đây gọi là hồ sơ đề nghị thanh toán) bao gồm:
- Bảng kê đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (sau đây gọi là Bảng kê chi tiết) được lập theo chuẩn và định dạng dữ liệu do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định tại Quyết định 130/QĐ-BYT năm 2023 được sửa đổi, bổ sung bởi Quyết định 4750/QĐ-BYT năm 2023 và Quyết định 3176/QĐ-BYT năm 2024;
- Bảng tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (sau đây gọi là Bảng tổng hợp) được lập hằng tháng theo chuẩn và định dạng dữ liệu theo Mẫu số 01/BH Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư 12/2026/TT-BTC;
- Báo cáo quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (sau đây gọi là Báo cáo quyết toán) được lập hằng quý theo Mẫu số 02/BH Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư 12/2026/TT-BTC.
(2) Hồ sơ đề nghị thanh toán do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lập, gửi cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng qua Cổng tiếp nhận dữ liệu. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính trung thực, chính xác, khớp đúng thông tin giữa Bảng kê chi tiết, Bảng tổng hợp và Báo cáo quyết toán với hồ sơ bệnh án của người bệnh.
Từ chối thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế trong trường hợp nào?
Căn cứ theo Điều 51 Nghị định 188/2025/NĐ-CP có quy định về việc từ chối thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:
(1) Từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là việc cơ quan bảo hiểm xã hội từ chối thanh toán đối với các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được xác định không đúng quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế và khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình giám định và trước khi thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
(2) Việc từ chối thanh toán phải nêu rõ căn cứ, lý do từ chối, số tiền bị từ chối thanh toán trong biên bản giám định, bao gồm cả các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trên môi trường điện tử được trả tự động khi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi dữ liệu.
Đại diện cơ quan bảo hiểm xã hội và đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thống nhất ký biên bản giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế làm cơ sở quyết toán trong khoảng thời gian quy định tại điểm b khoản 2 Điều 32 Luật Bảo hiểm y tế 2008.
(3) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có quyền kiến nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xem xét lại việc từ chối thanh toán đối với các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hoặc kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, giải quyết theo quy định của pháp luật.
Bài viết này có hữu ích không?
- - Nội dung nêu trên là phần giải đáp, tư vấn của chúng tôi dành cho khách hàng của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT. Nếu quý khách còn vướng mắc, vui lòng gửi về Email [email protected];
- - Nội dung bài viết chỉ mang tính chất tham khảo;
- - Điều khoản được áp dụng có thể đã hết hiệu lực tại thời điểm bạn đang đọc;
- - Mọi ý kiến thắc mắc về bản quyền của bài viết vui lòng liên hệ qua địa chỉ mail [email protected];
