Quyết toán chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế như thế nào? Biểu mẫu tổng hợp thanh toán, quyết toán gồm những gì?

Thực hiện quyết toán chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế như thế nào?

Căn cứ theo Điều 14 Thông tư 12/2026/TT-BTC có quy định về việc quyết toán chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

(1) Quyết toán, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi dự kiến chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (bao gồm số thông báo đầu năm và số điều chỉnh trong năm) và trong dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được giao theo quy định tại điểm a, điểm b, điểm d khoản 2 và điểm a khoản 4 Điều 65 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

(2) Cơ quan bảo hiểm xã hội lập Biên bản quyết toán theo Mẫu số 06/BH Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư 12/2026/TT-BTC, gửi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp ký hợp đồng qua cổng tiếp nhận dữ liệu cùng thời điểm thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại khoản 3 Điều 12 Thông tư 12/2026/TT-BTC.

(3) Trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận được Biên bản quyết toán, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi Biên bản quyết toán đã ký và hóa đơn điện tử khớp đúng số chi khám bệnh, chữa bệnh được quyết toán trên Biên bản quyết toán; hoàn trả kinh phí đã tạm ứng lớn hơn kinh phí quyết toán (nếu có) cho cơ quan bảo hiểm xã hội.

Trường hợp có ý kiến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ghi nhận nội dung trên Biên bản quyết toán, ký số gửi cơ quan bảo hiểm xã hội. Cơ quan bảo hiểm xã hội ký số Biên bản quyết toán, gửi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong thời hạn 01 ngày làm việc kể từ ngày nhận được Biên bản quyết toán từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

(4) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thực tế phát sinh trong năm tài chính vượt số dự kiến chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đã được cơ quan bảo hiểm xã hội thông báo (bao gồm số thông báo đầu năm và điều chỉnh trong năm) gửi văn bản thuyết minh các nguyên nhân tác động đến số chi vượt dự kiến chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 65 Nghị định 188/2025/NĐ-CP và hướng dẫn của Bộ Y tế theo quy định tại điểm h khoản 1 Điều 71 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

(5) Chậm nhất ngày 31 tháng 5 hằng năm, Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương báo cáo số chi vượt dự kiến chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đã rà soát theo quy định tại điểm a và điểm b khoản 3 Điều 65 Nghị định 188/2025/NĐ-CP và hướng dẫn của Bộ Y tế theo quy định tại điểm h khoản 1 Điều 71 Nghị định 188/2025/NĐ-CP gửi Bảo hiểm xã hội Việt Nam để tổng hợp, báo cáo theo quy định.

(6) Trường hợp số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được quyết toán trong năm có thay đổi, chênh lệch với các hóa đơn đã xuất; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lập hóa đơn điện tử mới đối với số chênh lệch theo quy định tại Điều 19 Nghị định 123/2020/NĐ-CP được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 13 Điều 1 Nghị định 70/2025/NĐ-CP.

Quyết toán chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế như thế nào? Biểu mẫu tổng hợp thanh toán, quyết toán gồm những gì? (Hình từ Internet)

Biểu mẫu tổng hợp thanh toán và quyết toán chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế gồm những gì?

Căn cứ theo quy định tại Điều 6 Thông tư 12/2026/TT-BTC, biểu mẫu tổng hợp thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội lập dưới dạng điện tử, ký số xác thực gửi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh qua Cổng tiếp nhận dữ liệu, bao gồm:

(1) Biên bản giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo Mẫu số 03/BH Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư 12/2026/TT-BTC (sau đây gọi là Biên bản giám định).

(2) Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo Mẫu số 05/BH Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư 12/2026/TT-BTC (sau đây gọi là Thông báo kết quả giám định).

(3) Biên bản quyết toán, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo Mẫu số 06/BH Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư 12/2026/TT-BTC (sau đây gọi là Biên bản quyết toán).

Lập Biên bản giám định và thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế như thế nào?

Căn cứ theo Điều 12 Thông tư 12/2026/TT-BTC có quy định về việc lập Biên bản giám định và thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

(1) Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày kết thúc giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong quý, cơ quan bảo hiểm xã hội lập Biên bản giám định gửi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh qua Cổng tiếp nhận dữ liệu.

Biên bản giám định có đầy đủ nội dung quy định tại điểm a và điểm c khoản 2 Điều 9, khoản 3 và khoản 4 Điều 10, khoản 2 và điểm b khoản 3 Điều 11 và khoản 3 Điều 13 Thông tư 12/2026/TT-BTC, chi phí đề nghị thanh toán, từ chối thanh toán theo quy định tại khoản 1, khoản 2 Điều 51 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

(2) Trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận được Biên bản giám định từ cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký, gửi lại cơ quan bảo hiểm xã hội qua Cổng tiếp nhận dữ liệu.

Trường hợp không thống nhất với nội dung từ chối thanh toán, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ghi rõ căn cứ pháp lý đề nghị thanh toán hoặc ý kiến đề nghị cấp có thẩm quyền xem xét, giải quyết theo quy định tại khoản 3 Điều 51 Nghị định 188/2025/NĐ-CP trong Biên bản giám định, ký và gửi lại cơ quan bảo hiểm xã hội.

(3) Cơ quan bảo hiểm xã hội thông báo kết quả giám định theo Mẫu số 05/BH Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư 12/2026/TT-BTC, gửi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp ký hợp đồng qua Cổng tiếp nhận dữ liệu trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày gửi Biên bản giám định quy định tại (1).

(4) Thời gian thực hiện các quy định tại Điều 10, Điều 11 và Điều 12 Thông tư 12/2026/TT-BTC không vượt quá thời hạn theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 32 Luật Bảo hiểm y tế 2008.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, trung thực và chính xác của hồ sơ, tài liệu, dữ liệu đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và kết quả tự kiểm tra, rà soát các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng cao theo quy định tại điểm đ khoản 2 Điều 35 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

Cơ quan bảo hiểm xã hội chịu trách nhiệm về kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư 12/2026/TT-BTC; trường hợp phát hiện dấu hiệu gian lận bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội báo cáo cấp có thẩm quyền xử lý theo quy định của pháp luật.