Mẫu Phiếu khám bệnh vào viện mới nhất? Ghi chép hồ sơ bệnh án cần lưu ý điều gì? Người bệnh được ghi chép hồ sơ bệnh án khi nào?

Nội dung chính

• Mẫu Phiếu khám bệnh vào viện mới nhất? Tải mẫu Phiếu khám bệnh vào viện?
• Người bệnh được ghi chép hồ sơ bệnh án khi nào?
• Khi ghi chép hồ sơ bệnh án cần lưu ý điều gì?

Mẫu Phiếu khám bệnh vào viện mới nhất? Tải mẫu Phiếu khám bệnh vào viện?

Mẫu Phiếu khám bệnh vào viện (chung) mới nhất hiện nay là Mẫu số 29/BV-02 được quy định tại Phụ lục XXIX ban hành kèm theo Thông tư 32/2023/TT-BYT, mẫu có dạng như sau:

Tải về Mẫu Phiếu khám bệnh vào viện (chung) mới nhất

Người bệnh được ghi chép hồ sơ bệnh án khi nào?

Căn cứ theo quy định tại khoản 3, khoản 4 Điều 69 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 có quy định như sau:

Hồ sơ bệnh án

1. Người bệnh điều trị nội trú, điều trị ban ngày và điều trị ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải được lập, cập nhật hồ sơ bệnh án.

Hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử có giá trị pháp lý như nhau. Mẫu hồ sơ bệnh án và mẫu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.

2. Hồ sơ bệnh án phải được lưu giữ và giữ bí mật theo quy định của pháp luật; trường hợp hồ sơ bệnh án thuộc phạm vi bí mật nhà nước thì thực hiện theo quy định của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước. Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án được thực hiện theo quy định của pháp luật về lưu trữ.

3. Việc khai thác hồ sơ bệnh án đang trong quá trình điều trị được thực hiện như sau:

a) Học sinh, sinh viên, học viên, nghiên cứu viên của các cơ sở nghiên cứu, cơ sở đào tạo, người hành nghề, người trực tiếp tham gia điều trị người bệnh trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được đọc nhưng chỉ được sao chép khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

b) Người hành nghề của cơ sở khác được đọc, sao chép khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4. Việc khai thác hồ sơ bệnh án đã hoàn thành quá trình điều trị và được chuyển lưu trữ được thực hiện như sau:

a) Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư của người bệnh được tiếp cận, cung cấp hồ sơ bệnh án để thực hiện nhiệm vụ theo quy định của pháp luật có liên quan;

b) Học sinh, sinh viên, học viên, nghiên cứu viên của các cơ sở nghiên cứu, cơ sở đào tạo, người hành nghề trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ cho việc nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

c) Đại diện cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ quan giải quyết bồi thường nhà nước được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc, ghi chép hoặc đề nghị cấp bản sao phục vụ nhiệm vụ được giao khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

d) Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh quy định tại điểm c và điểm d khoản 2 Điều 8 của Luật này được đọc, xem, sao chụp, ghi chép hồ sơ bệnh án và được cung cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án khi có yêu cầu bằng văn bản;

đ) Người đại diện của người bệnh quy định tại điểm a và điểm d khoản 2 Điều 8 của Luật này được cung cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án khi có yêu cầu bằng văn bản.

5. Các đối tượng quy định tại khoản 3 và khoản 4 Điều này khi sử dụng thông tin trong hồ sơ bệnh án phải giữ bí mật và chỉ được sử dụng đúng mục đích như đã đề nghị với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Như vậy, người bệnh được ghi chép hồ sơ bệnh án trong các trường hợp sau:

(1) Khai thác hồ sơ bệnh án đang trong quá trình điều trị:

Người trực tiếp tham gia điều trị người bệnh trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ được sao chép khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

(2) Khai thác hồ sơ bệnh án đã hoàn thành quá trình điều trị và được chuyển lưu trữ

Người bệnh được ghi chép hồ sơ bệnh án và được cung cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án khi có yêu cầu bằng văn bản.

Lưu ý:

- Người đại diện của người bệnh nêu trên là người có năng lực hành vi dân sự đầy đủ, bao gồm:

+ Người đại diện theo ủy quyền và người đại diện theo pháp luật của người bệnh theo quy định của Bộ luật Dân sự 2015;

+ Người đại diện theo pháp luật của pháp nhân theo quy định của Bộ luật Dân sự 2015 hoặc người được pháp nhân phân công mà pháp nhân đó chịu trách nhiệm quản lý, chăm sóc, nuôi dưỡng người bệnh theo quy định của Bộ luật Dân sự 2015;

- Đối tượng nêu trên khi sử dụng thông tin trong hồ sơ bệnh án phải giữ bí mật và chỉ được sử dụng đúng mục đích như đã đề nghị với cơ sở khám chữa bệnh.

Mẫu Phiếu khám bệnh vào viện? Ghi chép hồ sơ bệnh án cần lưu ý điều gì? Người bệnh được ghi chép hồ sơ bệnh án khi nào? (Hình từ Internet)

Khi ghi chép hồ sơ bệnh án cần lưu ý điều gì?

Căn cứ vào khoản 2 Điều 52 Thông tư 32/2023/TT-BYT quy định về ghi chép hồ sơ bệnh án như sau:

- Ghi chép chính xác, trung thực, đầy đủ các thông tin trong hồ sơ bệnh án, kết quả khám bệnh, cận lâm sàng, thăm dò chức năng, quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và những thông tin khác có liên quan trong quá trình chữa bệnh của người bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh;

- Việc ghi chép phải tuân thủ các nội dung, hướng dẫn chuyên môn đã được ban hành;

- Sử dụng các từ ngữ rõ ràng, khoa học, trình bày dễ hiểu, dễ đọc. Không được sử dụng chữ viết tắt trong các tài liệu cung cấp cho người bệnh bao gồm: bản tóm tắt hồ sơ bệnh án, tài liệu bàn giao cho cơ sở khám chữa bệnh khác, giấy chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giấy hẹn khám lại.

Đối với các chữ viết tắt phải theo danh sách ký hiệu, chữ viết tắt được dùng trong hồ sơ bệnh án đã được xây dựng, ban hành sử dụng thống nhất tại cơ sở khám chữa bệnh;

- Thông tin trong hồ sơ bệnh án cần thể hiện rõ thời gian và người ghi chép.