Hướng dẫn thanh toán chung đối với thiết bị y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế?
Điều 3 Thông tư 04/2017/TT-BYT, được sửa đổi bởi Điều 1, Điều 2 Thông tư 24/2025/TT-BYT có hướng dẫn thanh toán chung đối với thiết bị y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế cụ thể như sau:
(1) Đối với thiết bị y tế đã được tính chi phí vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc thu trọn gói theo trường hợp bệnh, quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán riêng.
(2) Đối với thiết bị y tế chưa được tính chi phí vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc thu trọn gói theo trường hợp bệnh, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán như sau:
(a) Căn cứ thanh toán bao gồm:
- Số lượng thiết bị y tế thực tế sử dụng cho người bệnh;
- Giá thiết bị y tế mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về đấu thầu; đối với thiết bị y tế có giá mua vào cao hơn mức thanh toán quy định tại cột 5 Danh mục thiết bị y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư 04/2017/TT-BYT, thì căn cứ theo mức thanh toán quy định tại cột 5 Danh mục thiết bị y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư 04/2017/TT-BYT;
- Điều kiện, tỷ lệ thanh toán, mức thanh toán quy định tại cột 5 Danh mục thiết bị y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư 04/2017/TT-BYT;
- Phạm vi và mức hưởng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế;
(b) Mức thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật không vượt quá 45 tháng lương cơ sở.
Không áp dụng quy định này đối với thiết bị y tế có quy định tỷ lệ thanh toán tại cột 5 Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư 04/2017/TT-BYT, ví dụ như sau:
Ví dụ 1: Mức thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế của người bệnh trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật tại thời điểm tháng lương cơ sở bằng 2.340.000 đồng, cụ thể như sau:
- Trường hợp người bệnh là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh: Mức thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế của người bệnh trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật = 45 x 100% x 2.340.000 = 105.300.000 đồng;
- Trường hợp người bệnh là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh nhưng chưa đủ thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục trên 5 năm: Mức thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế của người bệnh trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật = 45 x 95% x 2.340.000 = 100.035.000 đồng;
- Trường hợp người bệnh là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và có thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục trên 5 năm:
+ Trường hợp người bệnh chưa có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm tính đến thời điểm sử dụng dịch vụ kỹ thuật: Mức thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế của người bệnh trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật = 45 x 95% x 2.340.000 = 100.035.000 đồng;
+ Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm tính đến thời điểm sử dụng dịch vụ kỹ thuật đã đạt mức 06 tháng lương cơ sở: Mức thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế của người bệnh trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật = 45 tháng lương cơ sở = 105.300.000 đồng;
- Trường hợp người bệnh là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh nhưng chưa đủ thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục trên 5 năm: Mức thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế của người bệnh trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật = 45 x 80% x 2.340.000 = 84.240.000 đồng;
- Trường hợp người bệnh là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và có thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục trên 5 năm:
+ Trường hợp người bệnh chưa có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm tính đến thời điểm sử dụng dịch vụ kỹ thuật: Mức thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế của người bệnh trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật = (45 x 80% x 2.340.000) + (45 x 20% - 6) x 2.340.000 = 91.260.000 đồng;
+ Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm tính đến thời điểm sử dụng dịch vụ kỹ thuật đã đạt mức 06 tháng lương cơ sở: Mức thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế của người bệnh trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật = 45 tháng lương cơ sở = 105.300.000 đồng.
Ví dụ 2: (Trường hợp tổng chi phí thiết bị y tế lớn hơn 45 tháng lương cơ sở):
Tại thời điểm tháng lương cơ sở bằng 2.340.000 đồng, người bệnh sử dụng 01 thiết bị y tế A và 02 thiết bị y tế B trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật. Thiết bị y tế A có giá mua vào là 72.000.000 đồng, có mức thanh toán quy định tại cột 5 Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư 04/2017/TT-BYT là 70.000.000 đồng; thiết bị y tế B có giá mua vào là 20.000.000 đồng, không có mức thanh toán quy định tại cột 5 Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư 04/2017/TT-BYT.
Tổng chi phí thiết bị y tế của người bệnh (trong đó thiết bị y tế A tính theo mức thanh toán quy định tại cột 5 Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư 04/2017/TT-BYT, thiết bị y tế B tính theo giá mua vào) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật được tính theo công thức sau: 70.000.000 x 1 + 20.000.000 x 2 = 110.000.000 đồng. Chi phí này lớn hơn 45 tháng lương cơ sở (105.300.000 đồng), vì vậy quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế cho các trường hợp người bệnh thuộc các đối tượng có mức hưởng khác nhau có giá trị như mức thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế theo Ví dụ 1 tại điểm (b) khoản (2) này.
Ví dụ 3: (Trường hợp tổng chi phí thiết bị y tế nhỏ hơn 45 tháng lương cơ sở): Người bệnh sử dụng 01 thiết bị y tế A, 02 thiết bị y tế B và 03 thiết bị y tế C trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật.
Thiết bị y tế A có giá mua vào là 72.000.000 đồng, có mức thanh toán quy định tại cột 5 Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư 04/2017/TT-BYT là 70.000.000 đồng; thiết bị y tế B có giá mua vào là 10.000.000 đồng, không có mức thanh toán quy định tại cột 5 Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư 04/2017/TT-BYT; thiết bị y tế C có giá mua vào là 4.000.000 đồng, không có mức thanh toán quy định tại cột 5 Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư 04/2017/TT-BYT.
Tổng chi phí thiết bị y tế của người bệnh (trong đó thiết bị y tế A tính theo mức thanh toán quy định tại cột 5 Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư 04/2017/TT-BYT, thiết bị y tế B và C tính theo giá mua vào) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật được tính theo công thức sau: 70.000.000 x 1 + 10.000.000 x 2 + 4.000.000 x 3= 102.000.000 đồng. Chi phí này nhỏ hơn 45 tháng lương cơ sở (105.300.000 đồng), quỹ bảo hiểm y tế thanh toán cho người bệnh như sau:
- Trường hợp người bệnh là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế của người bệnh trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật = 102.000.000 x 100% = 102.000.000 đồng;
- Trường hợp người bệnh là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh nhưng chưa đủ thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục trên 5 năm: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế của người bệnh trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật = 102.000.000 x 95% = 96.900.1 đồng;
- Trường hợp người bệnh là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và có thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục trên 5 năm:
+ Trường hợp người bệnh chưa có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm tính đến thời điểm sử dụng dịch vụ kỹ thuật: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế của người bệnh trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật = 102.000.000 x 95% = 96.900.000 đồng;
+ Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm tính đến thời điểm sử dụng dịch vụ kỹ thuật đã đạt mức 06 tháng lương cơ sở: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế của người bệnh trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật = 102.000.000 đồng;
- Trường hợp người bệnh là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh nhưng chưa đủ thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục trên 5 năm: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế của người bệnh trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật = 102.000.000 x 80% = 81.600.000 đồng;
- Trường hợp người bệnh là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và có thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục trên 5 năm:
+ Trường hợp người bệnh chưa có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm tính đến thời điểm sử dụng dịch vụ kỹ thuật: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế của người bệnh trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật = (102.000.000 x 80%) + (102.000.000 x 20% - 6 x 2.340.000) = 87.960.000 đồng;
+ Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm tính đến thời điểm sử dụng dịch vụ kỹ thuật đã đạt mức 06 tháng lương cơ sở: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế của người bệnh trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật = 102.000.000 đồng.
(c) Đối với dịch vụ kỹ thuật đặt stent động mạch vành phải sử dụng nhiều hơn một stent phủ thuốc, mức thanh toán cho tổng chi phí thiết bị y tế bao gồm stent thứ nhất và tổng thiết bị y tế khác ngoài stent trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật thực hiện theo hướng dẫn thanh toán tại điểm (b) khoản (2) này và thanh toán thêm một phần hai (1/2) chi phí đối với stent thứ hai theo giá mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng không cao hơn 18.000.000 đồng, thanh toán thêm một phần ba (1/3) chi phí đối với stent thứ ba và một phần ba (1/3) chi phí đối với stent thứ tư theo giá mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng không cao hơn 12.000.000 đồng đối với mỗi stent thứ ba và thứ tư.
Ví dụ: Stent phủ thuốc A có giá mua vào tại một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là 40.000.000 đồng; mức thanh toán đối với stent phủ thuốc theo quy định tại cột 5 Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư 04/2017/TT-BYT là 36.000.000 đồng. Người bệnh nhập viện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh này để thực hiện dịch vụ kỹ thuật đặt stent với chỉ định đặt 05 stent phủ thuốc A. Chi phí các thiết bị y tế khác ngoài stent mà chưa được tính vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc thu trọn gói theo trường hợp bệnh (sau đây gọi tắt là thiết bị y tế khác) của người bệnh là 50.000.000 đồng; các thiết bị y tế này không có mức thanh toán quy định tại cột 5 Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư 04/2017/TT-BYT.
- Trường hợp người bệnh là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, mức thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật của người bệnh theo Ví dụ 1 minh họa tại điểm (b) khoản (2) này là 105.300.000 đồng. Tổng chi phí 01 stent phủ thuốc A tính theo mức thanh toán tại cột 5 Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư 04/2017/TT-BYT và các thiết bị y tế khác là 36.000.000 + 50.000.000 = 86.000.000 đồng; chi phí này nhỏ hơn 105.300.000 đồng. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán cho người bệnh: (i) stent thứ nhất và chi phí thiết bị y tế khác là 86.000.000 đồng; (ii) stent thứ hai là 18.000.000 đồng; (iii) stent thứ ba, stent thứ tư, mỗi stent là 12.000.000 đồng, (iv) stent thứ năm không thanh toán.
Vì vậy, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh là: 86.000.000 + 1 x (½ x 36.000.000) + 2 x (1/3 x 36.000.000) = 128.000.000 đồng;
- Trường hợp người bệnh là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh nhưng chưa đủ thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục trên 5 năm, mức thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật của người bệnh theo Ví dụ 1 minh họa tại điểm (b) khoản (2) này là 84.240.000 đồng. Tổng chi phí 01 stent phủ thuốc A tính theo mức thanh toán tại cột 5 Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư 04/2017/TT-BYT và các thiết bị y tế khác là 36.000.000 + 50.000.000 = 86.000.000 đồng; chi phí này lớn hơn 84.240.000 đồng.
Vì vậy, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh là: 84.240.000 + 1 x (½ x 36.000.000) + 2 x (1/3 x 36.000.000) = 126.240.000 đồng.
(3) Đối với thiết bị y tế được xếp theo nhóm chuyên khoa này nhưng sử dụng trong các dịch vụ kỹ thuật thuộc chuyên khoa khác, quỹ bảo hiểm y tế vẫn thực hiện thanh toán theo quy định tại Thông tư 04/2017/TT-BYT.
Ví dụ: Dây dẫn đường (guide wire) các loại, các cỡ xếp trong chuyên khoa tim mạch và X-quang can thiệp (Nhóm 7.1) được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi sử dụng trong các dịch vụ kỹ thuật của tim mạch can thiệp và các dịch vụ kỹ thuật của chuyên khoa tiêu hóa (Nhóm 7.4).
(4) Đối với thiết bị y tế có tên trong Danh mục thiết bị y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư 04/2017/TT-BYT do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự sản xuất, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó. Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chịu trách nhiệm phê duyệt quy trình sản xuất, tiêu chuẩn chất lượng, giá thành sản phẩm do cơ sở tự sản xuất và thông báo bằng văn bản với cơ quan bảo hiểm xã hội để làm căn cứ thanh toán.
(5) Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán đối với các trường hợp sau đây:
(a) Thiết bị y tế đã được ngân sách nhà nước hoặc nguồn tài chính khác chi trả;
(b) Thiết bị y tế sử dụng trong các dịch vụ kỹ thuật chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt hoặc không thuộc phạm vi quyền lợi theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.
Lưu ý: Mức lương cơ sở được nêu trong các ví dụ trên (ví dụ hướng dẫn trong Thông tư) là thời điểm mức lương cơ sở 2.340.000 đồng/tháng vẫn còn đang có hiệu lực thi hành. Hiện nay, mức lương cơ sở là 2.530.000 đồng/tháng (khoản 2 Điều 3 Nghị định 161/2026/NĐ-CP) áp dụng từ 01/7/2026.
Hướng dẫn thanh toán chung đối với thiết bị y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế? (Hình từ Internet)
Danh mục thiết bị y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế được quy định ở đâu?
Danh mục thiết bị y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế được quy định tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư 04/2017/TT-BYT, được sửa đổi, bổ sung bởi Thông tư 50/2017/TT-BYT, Thông tư 24/2025/TT-BYT.
Danh mục này là cơ sở để quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí sử dụng thiết bị y tế trong khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.
Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế thế nào?
Theo Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, được sửa đổi, bổ sung bởi điểm a, b khoản 1 Điều 44 Luật Phòng bệnh 2025 quy định về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế như sau:
(1) Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán các chi phí sau đây:
- Khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm cả khám bệnh, chữa bệnh từ xa, hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa, khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình, khám bệnh, chữa bệnh tại nhà, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; một số dịch vụ phòng bệnh, quản lý bệnh mạn tính, khám sức khỏe định kỳ và khám sàng lọc theo yêu cầu chuyên môn theo lộ trình phù hợp, đối tượng ưu tiên và khả năng cân đối của Quỹ bảo hiểm y tế;
- Vận chuyển người bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o và r khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế trong trường hợp đang điều trị nội trú hoặc cấp cứu phải chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điều 27 Luật Bảo hiểm y tế (*);
- Chi phí cho sử dụng dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, thiết bị y tế, máu, chế phẩm máu, khí y tế, vật tư, dụng cụ, công cụ, hóa chất sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế.
(2) Bộ trưởng Bộ Y tế quy định các nội dung sau đây:
- Nguyên tắc, tiêu chí xây dựng danh mục thuốc, nguyên tắc xây dựng danh mục thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế (**);
- Ban hành danh mục thuốc, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế trên cơ sở nguyên tắc, tiêu chí quy định tại (**);
- Tỷ lệ thanh toán thuốc, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế;
- Mức, điều kiện và việc thanh toán thuốc, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế;
- Việc thanh toán máu, chế phẩm máu, khí y tế, vật tư, dụng cụ, công cụ, hóa chất sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.
(3) Chính phủ quy định các nội dung sau đây:
- Việc thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh quy định tại (*);
- Phạm vi được hưởng của các đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d và đ khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế;
- Đối tượng không áp dụng tỷ lệ thanh toán quy định tại điểm c khoản 2 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế.
- Đối tượng ưu tiên, lộ trình thực hiện một số dịch vụ phòng bệnh, quản lý bệnh mạn tính, khám sức khỏe định kỳ và khám sàng lọc phù hợp với khả năng cân đối của Quỹ Bảo hiểm y tế.
Bài viết này có hữu ích không?
- - Nội dung nêu trên là phần giải đáp, tư vấn của chúng tôi dành cho khách hàng của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT. Nếu quý khách còn vướng mắc, vui lòng gửi về Email [email protected];
- - Nội dung bài viết chỉ mang tính chất tham khảo;
- - Điều khoản được áp dụng có thể đã hết hiệu lực tại thời điểm bạn đang đọc;
- - Mọi ý kiến thắc mắc về bản quyền của bài viết vui lòng liên hệ qua địa chỉ mail [email protected];
