Công văn 3300/BYT-KCB hướng dẫn thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như thế nào?

Nội dung chính

• Bộ y tế hướng dẫn thanh toán chi phí KCB BHYT trong trường hợp xét nghiệm không thực hiện ngoại kiểm như thế nào?
• Việc thanh toán dịch vụ kỹ thuật chẩn đoán mô bệnh học phẫu thuật được BYT hướng dẫn như thế nào?
• BYT hướng dẫn các vướng mắc trong phân công y sĩ, điều dưỡng viên hạng 4 thực hiện một số dịch vụ kỹ thuật ra sao?

Bộ y tế hướng dẫn thanh toán chi phí KCB BHYT trong trường hợp xét nghiệm không thực hiện ngoại kiểm như thế nào?

Ngày 14/6/2024, Bộ Y tế ban hành Công văn 3300/BYT-KCB năm 2024 hướng dẫn vướng mắc trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Theo đó, Bộ Y tế giải đáp vướng mắc trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) như sau:

Về vướng mắc khi thanh toán chi phí KCB BHYT trong trường hợp xét nghiệm không thực hiện ngoại kiểm hoặc thực hiện không đầy đủ để đánh giá chất lượng:

- Theo quy định tại khoản 6, Điều 2 Thông tư 01/2013/TT-BYT ngày 11/01/2013 của Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng xét nghiệm tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có phòng xét nghiệm: “6. Chương trình ngoại kiểm là kiểm soát chất lượng, đối chiếu và so sánh kết quả xét nghiệm của một phòng xét nghiệm với kết quả xét nghiệm của nhiều phòng xét nghiệm khác trên cùng một mẫu, so sánh với kết quả của các phòng xét nghiệm tham chiếu trong nước hoặc quốc tế nhằm không ngừng nâng cao chất lượng xét nghiệm và góp phần cung cấp bằng chứng công nhận phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn quốc gia hoặc tiêu chuẩn quốc tế”.

Vì vậy, nội kiểm là bắt buộc thực hiện bảo đảm tính chính xác của xét nghiệm, ngoại kiểm là hoạt động để không ngừng nâng cao chất lượng xét nghiệm, ngoại kiểm chỉ là một khâu trong đánh giá chất lượng của hệ thống chất lượng phòng xét nghiệm và không phản ánh cả quá trình xét nghiệm; không phải tất cả các xét nghiệm đều có ngoại kiểm, dịch vụ ngoại kiểm thực hiện theo lộ trình từng bước phù hợp với khả năng cung cấp dịch vụ ngoại kiểm của các đơn vị trong và ngoài nước.

- Hơn nữa, việc bảo đảm, kiểm soát chất lượng xét nghiệm bao gồm thực hiện tổng thể nhiều yếu tố: đào tạo, nhân sự, chất lượng trang thiết bị, phương pháp, hóa chất thuốc thử, thực hiện các thành tố quản lý chất lượng trong cả 3 giai đoạn xét nghiệm trước, trong và sau xét nghiệm.

- Một số loại xét nghiệm có kết cấu chi phí chung về kiểm chuẩn xét nghiệm không tách riêng Nội kiểm và Ngoại kiểm nên các xét nghiệm chưa thực hiện ngoại kiểm đề nghị thanh toán theo quy định về giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh. Bộ Y tế sẽ tiếp tục chỉ đạo triển khai thực hiện Đề án tăng cường năng lực hệ thống quản lý chất lượng xét nghiệm y học giai đoạn 2016-2025 được phê duyệt tại Quyết định 316/QĐ-TTg ngày 27/2/2016 của Thủ tướng Chính phủ theo lộ trình và bao phủ việc cung ứng các dịch vụ ngoại kiểm cho các xét nghiệm, đồng thời Bộ Y tế đang xây dựng, cập nhật định mức kinh tế kỹ thuật, dự kiến sẽ xây dựng định mức riêng cho chi phí ngoại kiểm chất lượng xét nghiệm cụ thể đối với kỹ thuật xét nghiệm.

- Bộ Y tế đã có Công văn 8253/BYT-KCB ngày 28/12/2023 hướng dẫn nội dung này. Bộ Y tế đề nghị BHXH Việt Nam thực hiện và chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố thực hiện.

Công văn 3300/BYT-KCB hướng dẫn thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như thế nào? (Hình từ Internet)

Việc thanh toán dịch vụ kỹ thuật chẩn đoán mô bệnh học phẫu thuật được BYT hướng dẫn như thế nào?

Tại Mục 6 Công văn 3300/BYT-KCB năm 2024, BYT hướng dẫn các vướng mắc trong việc thanh toán dịch vụ kỹ thuật chẩn đoán mô bệnh học phẫu thuật:

- DVKT “Chẩn đoán mô bệnh học bệnh phẩm phẫu thuật”, Số thứ tự 1744, Phụ lục III, Thông tư 39 là DVKT đã được quy định mức giá cụ thể tại Thông tư 39. Do vậy, căn cứ quy định tại khoản 1, Điều 7 Thông tư số 39 nêu trên, giá thanh toán BHYT đối với DVKT “Chẩn đoán mô bệnh học bệnh phẩm phẫu thuật” theo mức giá được quy định tại Thông tư, hiện tại áp dụng theo giá quy định tại Thông tư 13/2019/TT-BYT ngày 05/7/2019 của Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 39.

- Tuy nhiên, DVKT “Chẩn đoán mô bệnh học bệnh phẩm phẫu thuật” chưa có tên trong Danh mục chuyên môn kỹ thuật theo các Thông tư: số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013; số 21/2017/TT-BYT ngày 10/5/2017; số 50/2014/TT-BYT ngày 26/12/2014 của Bộ Y tế. Đồng thời, theo Quyết định số 7435/QĐ-BYT ngày 14/12/2018 của Bộ Y tế ban hành Danh mục các DVKT KCB được xếp tương đương về quy trình kỹ thuật và chi phí thực hiện theo Thông tư số 39, chưa có DVKT nào tại các Thông tư: số 43/2013/TT-BYT, số 21/2017/TT-BYT và số 50/2014/TT-BYT được xếp tương đương về quy trình kỹ thuật và chi phí thực hiện với DVKT “Chẩn đoán mô bệnh học bệnh phẩm phẫu thuật” tại Thông tư số 39.

- Thực tế, việc chẩn đoán mô bệnh học bệnh phẩm phẫu thuật là cần thiết, ngoài các căn cứ là quy trình kỹ thuật còn căn cứ vào thực tế khi phẫu thuật, bác sĩ phẫu thuật khi thực hiện kỹ thuật vào đến cơ quan đích, nhận thấy có những điểm nghi ngờ thì chỉ định làm mô bệnh học để chẩn đoán chính xác, phát hiện sớm, tránh bỏ sót bệnh, xử lý kịp thời ca bệnh, tăng hiệu quả điều trị. Bộ Y tế đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giám định không có lãng phí, lạm dụng, trục lợi thì thực hiện thanh toán chi phí KBCB BHYT theo quy định. Bộ Y tế đang tiếp tục rà soát, hoàn thiện, sớm ban hành Danh mục và quy trình thực hiện kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh.

Ngoài ra, BYT cũng hướng dẫn về thanh toán tiền giường bệnh tại các PKĐKKV:

Bộ Y tế đã có Công văn 8253/BYT-KCB ngày 28/12/2023 gửi BHXH Việt Nam hướng dẫn nội dung này, đề nghị BHXH Việt Nam thực hiện và chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố thực hiện.

BYT hướng dẫn các vướng mắc trong phân công y sĩ, điều dưỡng viên hạng 4 thực hiện một số dịch vụ kỹ thuật ra sao?

Tại Công văn 3300/BYT-KCB năm 2024, BYT hướng dẫn các vướng mắc trong phân công y sĩ, điều dưỡng thực hiện một số dịch vụ kỹ thuật như sau:

Ngày 10/1/2024, Bộ Y tế đã ban hành Công văn 129/BYT-KCB về phạm vi hoạt động chuyên môn của điều dưỡng hạng 4 thực hiện kỹ thuật PHCN; tại văn bản này Bộ Y tế đã giải thích rõ các căn cứ cơ sở pháp lý và thực tiễn điều dưỡng hạng 4 thực hiện kỹ thuật PHCN; Vì vậy, liên quan phạm vi hoạt động chuyên môn của điều dưỡng hạng 4 thực hiện kỹ thuật PHCN, Bộ Y tế có ý kiến như sau:

- Trước thời điểm Thông tư 32/2023/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2023, Nghị định 96/2023/NĐ-CP có hiệu lực: Điều dưỡng hạng IV đã được đào tạo theo quy định tại Thông tư 46/2013/TT-BYT; Thông tư 31/2021/TT-BYT; đồng thời được người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của cơ sở cho phép thực hiện bằng văn bản theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 11 Nghị định 155/2018/NĐ-CP ngày 12/11/2018 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số quy định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Y tế và được BHYT thanh toán. Đề nghị BHXH Việt Nam chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương thanh toán dịch vụ PHCN mà Cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) một số tỉnh, thành phố đã tạm dừng chưa thanh toán KBCB BHYT đối với dịch vụ kỹ thuật PHCN do Điều dưỡng hạng IV đã thực hiện theo đề nghị của các cơ sở KBCB, Hiệp hội bệnh viện tư nhân Việt Nam và một số Hội chuyên ngành theo ý kiến của Bộ Y tế tại công văn 129/BYT-KCB ngày 10/1/2024 và theo đúng quy định của Luật ban hành văn bản quy phạm pháp luật là áp dụng văn bản có hiệu lực pháp lý cao hơn là Nghị định 155/2018/NĐ-CP.

- Sau thời điểm Thông tư 32/2023/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2023, Nghị định 96/2023/NĐ-CP và các văn bản hướng dẫn luật KBCB 2023 liên quan có hiệu lực: Phạm vi hoạt động chuyên môn của điều dưỡng hạng 4 thực hiện kỹ thuật PHCN thực hiện theo quy định tại Thông tư 32/2023/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2023, Nghị định 96/2023/NĐ-CP và các văn bản khác có liên quan.