Thủ tục thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 2025 ra sao?

Thủ tục thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 2025 ra sao?

Căn cứ Mục 2 Phần II Danh mục thủ tục hành chính kèm theo Quyết định 2555/QĐ-BYT năm 2025 quy định về trình tự thủ tục thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 2025 như sau:

(1) Trình tự tạm ứng kinh phí của cơ quan bảo hiểm xã hội cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện hằng quý như sau:

- Bước 1:

+ Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội tạm ứng một lần bằng 90% chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

+ Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, căn cứ chi phí khám bệnh, chữa bệnh của tháng trước khi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội tạm ứng 90% kinh phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho tháng đầu tiên thực hiện hợp đồng;

Sau một tháng thực hiện hợp đồng, cơ quan bảo hiểm xã hội dự kiến và tạm ứng 90% kinh phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong quý theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 32 Luật Bảo hiểm y tế 2008.

(2) Trình tự thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội được thực hiện như sau:

- Bước 1: Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của tháng trước cho cơ quan bảo hiểm xã hội; trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của quý trước cho cơ quan bảo hiểm xã hội.

- Bước 2: Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Đối với quý 4 trong năm, thời hạn thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không quá 60 ngày, kể từ ngày cơ quan bảo hiểm xã hội nhận được báo cáo quyết toán quý 4 của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Bước 3: Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

(3) Trường hợp thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế được điều chuyển giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Bước 1: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thông báo về việc điều chuyển thuốc, thiết bị y tế và các khoản chi phí mà người bệnh bảo hiểm y tế phải chi trả trong trường hợp người bệnh phải trả thêm chi phí ngoài chi phí cùng chi trả theo quy định;

- Bước 2: Cơ sở điều chuyển thuốc, thiết bị y tế và cơ sở nhận thuốc, thiết bị y tế có văn bản giao nhận;

- Bước 3: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi nhận theo giá thanh toán bảo hiểm y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển thuốc, thiết bị y tế. Các chi phí khác do người bệnh thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi điều trị;

- Bước 4: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhận thuốc, thiết bị y tế có trách nhiệm thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi điều chuyển. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi điều trị cho người bệnh tổng hợp phần chi phí thuốc, thiết bị y tế thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh để thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội.

(4) Trường hợp chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm đến cơ sở khác đủ điều kiện để thực hiện dịch vụ cận lâm sàng

- Bước 1: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm điền thông tin vào Mẫu số 9 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP để gửi kèm trong quá trình chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm đến cơ sở thực hiện dịch vụ cận lâm sàng.

- Bước 2:

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm gửi danh sách các dịch vụ cận lâm sàng đã thực hiện chuyển đến cơ sở thực hiện dịch vụ cận lâm sàng cho cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế để làm căn cứ thanh toán. (Đối với dịch vụ cận lâm sàng được cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều 44 Nghị định 188/2025/NĐ-CP)

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nơi chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm gửi danh sách các dịch vụ cận lâm sàng cần chuyển và hợp đồng nguyên tắc đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trước khi thực hiện. (Đối với dịch vụ cận lâm sàng chưa được cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 44 Nghị định 188/2025/NĐ-CP)

- Bước 3: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm có trách nhiệm thanh toán chi phí cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc đơn vị thực hiện dịch vụ, đồng thời tổng hợp chi phí dịch vụ cận lâm sàng vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh để thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội.

(5) Trường hợp chuyển giao kỹ thuật

- Bước 1: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhận chuyển giao kỹ thuật có trách nhiệm thông báo bằng văn bản cho cơ quan bảo hiểm xã hội ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế về các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện theo đề án, hợp đồng chuyển giao, văn bản phê duyệt của cấp có thẩm quyền đối với các kỹ thuật loại đặc biệt.

- Bước 2: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo số lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong đề án, hợp đồng; chuyển giao hoặc văn bản phê duyệt của cấp có thẩm quyền đối với các kỹ thuật loại đặc biệt.

(6) Trường hợp tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoài giờ hành chính hoặc vào ngày nghỉ, ngày lễ

- Bước 1: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thông báo bằng văn bản cho cơ quan quản lý nhà nước về y tế trên địa bàn và cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ít nhất 03 ngày làm việc trước khi thực hiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh ngoài giờ hành chính hoặc vào ngày nghỉ, ngày lễ.

- Bước 2: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định.

Thủ tục thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 2025 ra sao? (Hình ảnh Internet)

Hồ sơ thủ tục thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 2025?

Căn cứ Mục 2 Phần II Danh mục thủ tục hành chính kèm theo Quyết định 2555/QĐ-BYT năm 2025 quy định về hồ sơ thủ tục thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 2025 như sau:

*Thành phần hồ sơ

- Việc tạm ứng kinh phí của cơ quan bảo hiểm xã hội cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế gồm:

+ Báo cáo Quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của Quý trước.

+ Báo cáo chi phí khám bệnh, chữa bệnh của tháng trước (Đối với trường hợp lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế).

- Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội gồm:

+ Bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của tháng trước.

+ Báo cáo Quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của Quý trước.

- Trường hợp thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế được điều chuyển giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

+ Văn bản giao nhận giữa cơ sở điều chuyển và cơ sở nhận thuốc, thiết bị y tế.

+ Văn bản cung ứng thuốc từ nhà cung cấp, phụ lục hợp đồng, biên bản xác nhận nhà thầu không cung cấp thuốc (nếu có).

- Trường hợp chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm đến cơ sở khác đủ điều kiện để thực hiện dịch vụ cận lâm sàng

+ Phiếu chuyển dịch vụ cận lâm sàng theo Mẫu số 9 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

+ Danh sách các dịch vụ cận lâm sàng đã thực hiện chuyển đến cơ sở thực hiện dịch vụ cận lâm sàng (Đối với trường hợp dịch vụ cận lâm sàng được cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều 44 Nghị định 188/2025/NĐ-CP).

+ Hợp đồng nguyên tắc giữa cơ sở nơi chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm với cơ sở thực hiện dịch vụ cận lâm sàng theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 44 Nghị định 188/2025/NĐ-CP).

- Trường hợp chuyển giao kỹ thuật

+ Văn bản thông báo về việc nhận chuyển giao kỹ thuật;

+ Bản chụp của đề án, hợp đồng chuyển giao hoặc văn bản phê duyệt của cấp có thẩm quyền đối với các kỹ thuật loại đặc biệt.

- Trường hợp tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoài giờ hành chính hoặc vào ngày nghỉ, ngày lễ

+ Văn bản thông báo về việc thực hiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh ngoài giờ hành chính hoặc vào ngày nghỉ, ngày lễ.

*Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

Cách thức thủ tục thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 2025?

Căn cứ Mục 2 Phần II Danh mục thủ tục hành chính kèm theo Quyết định 2555/QĐ-BYT năm 2025 quy định về cách thức thực hiện thủ tục thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 2025 như sau:

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ

...

2. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Bổ sung trình tự thực hiện, thành phần hồ sơ, yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính đối với trường hợp thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình chuyển giao kỹ thuật và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với cơ sở có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoài giờ hành chính hoặc vào ngày nghỉ, ngày lễ)

...

2.2. Cách thức thực hiện: Trực tuyến hoặc trực tiếp.

Như vậy, cách thức thực hiện thủ tục thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 2025 là trực tuyến hoặc trực tiếp.