- Áp dụng thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất trong trường hợp nào?
- Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có được nêu trong hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh không?
- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế được điều chuyển giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong trường hợp nào?
Áp dụng thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất trong trường hợp nào?
Căn cứ Điều 40 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định phương thức thanh toán theo định suất như sau:
Phương thức thanh toán theo định suất
1. Thanh toán theo định suất được áp dụng đối với khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú.
2. Phạm vi thanh toán theo định suất bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú trong phạm vi được hưởng và mức hưởng của người có thẻ bảo hiểm y tế.
3. Bảo hiểm xã hội Việt Nam xác định quỹ định suất thực hiện trong năm dựa trên tổng số chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú thực tế và số dự kiến chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm theo quy định tại khoản 6 Điều này để cơ quan bảo hiểm xã hội thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
4. Trường hợp kinh phí định suất còn dư trong năm, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được giữ lại một phần kinh phí và được hạch toán vào nguồn thu sự nghiệp của đơn vị; phần kinh phí còn lại được chuyển về quỹ bảo hiểm y tế để điều tiết.
5. Trường hợp kinh phí định suất bội chi trong năm, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự cân đối trong nguồn thu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định; trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bội chi kinh phí định suất trong 02 năm liên tiếp thì được xem xét điều chỉnh cho năm tiếp theo.
6. Bộ trưởng Bộ Y tế xác định các bệnh, nhóm bệnh, dịch vụ y tế và các chi phí không thuộc phạm vi thanh toán theo định suất, hướng dẫn kỹ thuật xác định, việc tổ chức thực hiện thanh toán theo định suất.
7. Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính quy định giao kinh phí định suất, điều tiết phần kinh phí còn dư, xác định phần kinh phí còn dư cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được giữ lại và lộ trình thanh toán theo định suất.
Theo đó, áp dụng thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất trong trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú.
Bên cạnh đó, phạm vi thanh toán theo định suất bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú trong phạm vi được hưởng và mức hưởng của người có thẻ bảo hiểm y tế.
Áp dụng thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất trong trường hợp nào? Phạm vi thanh toán ra sao? (Hình từ Internet)
Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có được nêu trong hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh không?
Căn cứ khoản 2 Điều 42 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định như sau:
Áp dụng phương thức thanh toán
1. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của các dịch vụ y tế đã được thanh toán theo một phương thức thanh toán thì không được thanh toán trùng theo phương thức khác.
2. Phương thức thanh toán được áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được nêu cụ thể trong hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định tại Điều 25 Nghị định này.
Theo đó, phương thức thanh toán được áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được nêu cụ thể trong hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm xã hội.
Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế được điều chuyển giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong trường hợp nào?
Căn cứ Điều 43 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định như sau:
Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế được điều chuyển giữa các cơ sở khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế trong trường hợp tại thời điểm người bệnh được kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc, thiết bị y tế không có sẵn và không thể thay thế bằng thuốc, thiết bị y tế khác.
Bên cạnh đó, việc xác định cơ sở khám bệnh chữa bệnh không có sẵn thuốc, thiết bị y tế tại thời điểm kê đơn, chỉ định và không thể thay thế bằng thuốc, thiết bị y tế khác được quy định như sau:
(1) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có thuốc thương mại nào chứa hoạt chất mà người bệnh được chỉ định hoặc có thuốc cùng hoạt chất nhưng khác nồng độ hoặc hàm lượng hoặc dạng bào chế hoặc đường dùng mà không thể thay thế để chỉ định cho người bệnh;
(2) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có thiết bị y tế mà người bệnh được chỉ định sử dụng và không có thiết bị y tế để thay thế, trừ thiết bị y tế chẩn đoán in vitro, thiết bị y tế đặc thù cá nhân, thiết bị y tế thuộc danh mục thiết bị y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành được mua, bán như các hàng hóa thông thường theo quy định tại Nghị định 98/2021/NĐ-CP ngày 08 tháng 11 năm 2021 của Chính phủ về quản lý trang thiết bị y tế được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định 07/2023/NĐ-CP ngày 03 tháng 3 năm 2023 và Nghị định 04/2025/NĐ-CP ngày 01 tháng 01 năm 2025 của Chính phủ.
Bài viết này có hữu ích không?
- - Nội dung nêu trên là phần giải đáp, tư vấn của chúng tôi dành cho khách hàng của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT. Nếu quý khách còn vướng mắc, vui lòng gửi về Email [email protected];
- - Nội dung bài viết chỉ mang tính chất tham khảo;
- - Điều khoản được áp dụng có thể đã hết hiệu lực tại thời điểm bạn đang đọc;
- - Mọi ý kiến thắc mắc về bản quyền của bài viết vui lòng liên hệ qua địa chỉ mail [email protected];
