Chế độ ốm đau 2026: Điều kiện hưởng, mức hưởng và công thức tính?

Chế độ ốm đau BHXH và nghỉ phép ốm công ty khác nhau như thế nào?

Luật Bảo hiểm xã hội 2024 thì chế độ ốm đau BHXH có thể được hiểu là người lao động nghỉ việc khi ốm đau, bệnh tật được cơ quan BHXH chi trả lương thay cho doanh nghiệp. Mức hưởng tối đa 75% lương đóng BHXH.

Còn theo Bộ luật Lao động 2019 nghỉ phép ốm công ty là việc người lao động sử dụng ngày phép năm của mình để xin nghỉ vì đau ốm, bệnh tật. Khi này thì người lao động vẫn được công ty trả nguyên 100% lương cho ngày nghỉ ốm sử dụng ngày phép năm đó.

Bảng so sánh chế độ ốm đau BHXH và nghỉ phép ốm công ty:

Có thể thấy, chế độ ốm đau BHXH và nghỉ phép ốm công ty là hai chế độ hoàn toàn khác biệt được quy định tại 2 văn bản luật khác nhau là Luật Bảo hiểm xã hội 2024 và Bộ luật Lao động 2019.

Chế độ ốm đau BHXH và nghỉ phép ốm công ty khác nhau như thế nào? Điều kiện để người lao động được hưởng chế độ ốm đau từ bảo hiểm xã hội là gì? (Hình từ Internet)

Điều kiện để người lao động được hưởng chế độ ốm đau từ bảo hiểm xã hội là gì?

Điều 42 Luật Bảo hiểm xã hội 2024 quy định điều kiện hưởng chế độ ốm đau là nghỉ việc thuộc một trong 06 trường hợp sau đây:

- Điều trị khi mắc bệnh mà không phải bệnh nghề nghiệp;

- Điều trị khi bị tai nạn mà không phải là tai nạn lao động;

- Điều trị khi bị tai nạn khi đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc về nơi ở theo tuyến đường và thời gian hợp lý theo quy định của pháp luật về an toàn, vệ sinh lao động;

- Điều trị, phục hồi chức năng lao động khi thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc do bị tai nạn quy định tại điểm c khoản 1 Điều 42 Luật Bảo hiểm xã hội 2024;

- Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

- Chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau.

Trừ trường hợp quy định tại khoản 2 Điều 42 Luật Bảo hiểm xã hội 2024.

(khoản 1 Điều 42 Luật Bảo hiểm xã hội 2024)

Không giải quyết chế độ ốm đau với những trường hợp nào?

Điều 42 Luật Bảo hiểm xã hội 2024 quy định 04 trường hợp không giải quyết chế độ ốm đau gồm:

- Tự gây thương tích hoặc tự gây tổn hại cho sức khỏe của mình;

- Sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định, trừ trường hợp sử dụng thuốc tiền chất hoặc thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất theo chỉ định của người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh thuộc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Trong thời gian lần đầu phải nghỉ việc để điều trị, phục hồi chức năng lao động khi bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp;

- Trong thời gian nghỉ việc theo quy định tại khoản 1 Điều 42 Luật Bảo hiểm xã hội 2024 trùng với thời gian nghỉ theo quy định của pháp luật về lao động hoặc đang nghỉ việc hưởng nguyên lương theo quy định của pháp luật chuyên ngành khác hoặc đang nghỉ việc hưởng chế độ thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

(khoản 2 Điều 42 Luật Bảo hiểm xã hội 2024)

Mức hưởng chế độ ốm đau được tính bằng bao nhiêu % tiền lương đóng BHXH?

Điều 45 Luật Bảo hiểm xã hội 2024 quy định mức hưởng chế độ ốm đau được tính bằng 75% tiền lương đóng BHXH.

Mức hưởng trợ cấp ốm đau được tính theo tháng và tính trên căn cứ sau đây:

- Tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội của tháng gần nhất trước tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau;

- Tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội của tháng đầu tiên tham gia bảo hiểm xã hội hoặc tháng tham gia trở lại nếu phải nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau ngay trong tháng đầu tiên tham gia hoặc tháng tham gia trở lại.

Trừ trường hợp nghỉ ốm đau do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày.

(khoản 2 Điều 45 Luật Bảo hiểm xã hội 2024)

Thời gian tối đa được hưởng chế độ ốm đau trong một năm là bao nhiêu ngày?

Đối với bệnh ngắn ngày thời gian tối đa được hưởng chế độ ốm đau trong một năm là từ 30 đến 70 ngày tuỳ theo điều kiện lao động và số năm đóng bảo hiểm xã hội. Đối với bệnh dài ngày thuộc danh mục thì không giới hạn, tuy nhiên nếu vượt quá số ngày như bệnh ngắn ngày thì sẽ giảm tỷ lệ hưởng xuống từ 10 - 25% (Điều 43 Luật Bảo hiểm xã hội 2024).

Cụ thể:

Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm (từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12) tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, tết, ngày nghỉ hằng tuần và được quy định như sau:

- Làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng 30 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên;

- Làm nghề, công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục nghề, công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm do Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành hoặc làm việc ở vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn thì được hưởng 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.

Hết thời hạn hưởng chế độ ốm đau quy định mà vẫn tiếp tục điều trị thì người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức 50% 55% 65% tuỳ theo số năm đóng BHXH. Thời gian nghỉ hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản này tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, tết, ngày nghỉ hằng tuần.

Người làm việc trong môi trường nặng nhọc độc hại được nghỉ ốm tối đa bao nhiêu ngày?

Người làm việc trong môi trường nặng nhọc độc hại được nghỉ ốm tối đa 40 ngày nếu đã đóng BHXH bắt buộc dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên. Tuy nhiên, nếu vượt quá thời hạn mà vẫn nghỉ điều trị bệnh dài ngày thì không giới hạn số ngày, nhưng quyền lợi hưởng sẽ giảm đi từ 10 - 25%.

Cụ thể:

- Làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên:

+ 40 ngày/năm: Đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm;

+ 50 ngày/năm: Đóng bảo hiểm xã hội đủ 15 năm - dưới 30 năm;

+ 70 ngày/năm: Đóng bảo hiểm xã hội đủ 30 năm trở lên.

(Thời gian này không bao gồm ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần)

(khoản 1 Điều 43 Luật Bảo hiểm xã hội 2024)

Hết thời gian hưởng chế độ ốm đau quy định mà vẫn tiếp tục điều trị thì người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức 50% 55% 65% tuỳ theo số năm đóng BHXH.

Quy trình làm hồ sơ hưởng chế độ ốm đau BHXH gồm những bước nào?

Điều 48 Luật Bảo hiểm xã hội 2024, quy trình làm hồ sơ hưởng chế độ ốm đau BHXH gồm 03 bước: (1) NLĐ nộp giấy tờ chứng minh việc nghỉ ốm cho NSDLĐ; (2) NSDLĐ lập danh sách NLĐ nghỉ hưởng chế độ ốm đau kèm hồ sơ nộp cho cơ quan BHXH; (3) Cơ quan bảo hiểm xã hội giải quyết.

Cụ thể:

Giải quyết hưởng trợ cấp ốm đau

- Người lao động có trách nhiệm nộp hồ sơ quy định tại Điều 47 Luật Bảo hiểm xã hội 2024 cho người sử dụng lao động. Thời hạn nộp hồ sơ chậm nhất là 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc.

- Trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người lao động, người sử dụng lao động có trách nhiệm lập danh sách người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau kèm theo hồ sơ nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội.

- Trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định từ người sử dụng lao động, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm giải quyết; trường hợp không giải quyết thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

(Điều 48 Luật Bảo hiểm xã hội 2024)

Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau cần những giấy tờ gì?

Điều 47 Luật Bảo hiểm xã hội 2024 quy định hồ sơ hưởng chế độ ốm đau gồm các loại giấy tờ chứng minh nghỉ ốm điều trị bệnh. VD: Giấy ra viện, Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án,...

Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau BHXH nộp ở đâu?

Điều 48 Luật Bảo hiểm xã hội 2024 quy định người lao động nộp hồ sơ hưởng chế độ ốm đau BHXH cho người sử dụng lao động trong thời hạn chậm nhất là 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc.

Chế độ ốm đau khi chăm sóc con ốm được hưởng bao nhiêu ngày và điều kiện như thế nào?

Điều 44 Luật Bảo hiểm xã hội 2024 quy định chế độ ốm đau khi chăm sóc con ốm trong 1 năm được hưởng cho mỗi con tối đa là 20 ngày nếu con dưới 03 tuổi; tối đa là 15 ngày nếu con từ đủ 03 tuổi đến dưới 07 tuổi.

Đồng thời, Điều 42 Luật Bảo hiểm xã hội 2024 quy định điều kiện để được hưởng chế độ ốm đau khi nghỉ việc chăm sóc con ốm là con phải dưới 07 tuổi.

Chậm nộp hồ sơ có được giải quyết chế độ ốm đau không?

Vẫn được giải quyết chế độ, nhưng phải giải trình. Điều 92 Luật Bảo hiểm xã hội 2024 quy định nếu chậm nộp hồ sơ hưởng chế độ ốm đau thì người sử dụng lao động sẽ phải gửi văn bản giải trình lên cơ quan bảo hiểm xã hội và nêu rõ lý do. Lúc này, cơ quan bảo hiểm xã hội mới xem xét giải quyết hồ sơ hưởng chế độ ốm đau cho người lao động.

Trường hợp chậm nộp hồ sơ hưởng chế độ ốm đau do lỗi của người sử dụng lao động mà gây thiệt hại cho người lao động thì phía người sử dụng lao động còn phải có trách nhiệm bồi thường thiệt hại.

Thời gian hưởng chế độ ốm đau khi mắc bệnh cần điều trị dài ngày là bao nhiêu?

Điều 43 Luật Bảo hiểm xã hội 2024 không giới hạn thời gian hưởng chế độ ốm đau khi mắc bệnh cần điều trị dài ngày. Tuy nhiên, mức hưởng ở giai đoạn đầu là 75% tiền lương (Giai đoạn này từ 30-70 ngày tuỳ theo số năm đónh bảo hiểm, điều kiện làm việc); Giai đoạn sau mức hưởng còn 50% 55% và 65% tuỳ theo số năm đóng BHXH.

Hết thời hạn hưởng chế độ ốm đau mà vẫn tiếp tục điều trị thì người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức:

- Bằng 65% tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội nếu đã đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc từ đủ 30 năm trở lên;

- Bằng 55% tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội nếu đã đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

- Bằng 50% tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội nếu đã đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc dưới 15 năm.

(Điều 43 Luật Bảo hiểm xã hội 2024)

Doanh nghiệp có phải trả thêm lương ngoài tiền ốm đau BHXH cho người lao động không?

Không. Điều 168 Bộ luật Lao động 2019 quy định trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau bảo hiểm xã hội thì người sử dụng lao động không phải trả lương cho người lao động, trừ trường hợp hai bên có thỏa thuận khác.

Mức hưởng chế độ ốm đau tối thiểu và tối đa theo quy định BHXH là bao nhiêu?

Điều 45 Luật Bảo hiểm xã hội 2024 quy định mức hưởng chế độ ốm đau thông thường tối thiểu là 50% và tối đa là 75%; tuy nhiên đối với công an, quân đội, cơ yếu mức hưởng là 100%.

Cụ thể:

Hưởng 75% trong trường hợp:

- Làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng 30 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên;

- Làm nghề, công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục nghề, công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm do Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành hoặc làm việc ở vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn thì được hưởng 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.

Hưởng ít hơn 75% khi điều trị bệnh dài ngày vượt quá số ngày quy định:

- Bằng 65% tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội nếu đã đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc từ đủ 30 năm trở lên;

- Bằng 55% tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội nếu đã đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

- Bằng 50% tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội nếu đã đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc dưới 15 năm.

Tuy nhiên, đối với các đối tượng sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân thì mức hưởng chế độ ốm đau là 100% tiền lương làm căn cứ đóng BHXH bắt buộc.

Người lao động ốm đau trong thời gian nghỉ phép năm được xử lý thế nào?

Điều 4 Thông tư 12/2025/TT-BNV quy định trường hợp người lao động ốm đau trong thời gian nghỉ phép năm thì không được giải quyết chế độ ốm đau mà thay vào đó sẽ hưởng nguyên mức lương theo hợp đồng lao động do công ty chi trả.

Thời hạn nộp hồ sơ hưởng chế độ ốm đau BHXH là bao nhiêu ngày kể từ ngày nghỉ?

Điều 48 Luật Bảo hiểm xã hội 2024 quy định thời hạn nộp hồ sơ hưởng chế độ ốm đau BHXH đối với người lao động chậm nhất là 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc.

Người lao động mắc bệnh tâm thần hoặc trầm cảm có được hưởng chế độ ốm đau dài ngày không?

Có. Thông tư 25/2025/TT-BYT quy định bệnh tâm thần hoặc trầm cảm thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày. Cho nên người lao động mắc bệnh tâm thần hoặc trầm cảm sẽ được hưởng chế độ ốm đau dài ngày.

>> Tải về: Xem đầy đủ Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày.

Công thức tính tiền ốm đau BHXH?

Công thức tính tiền ốm đau BHXH với bệnh ngắn ngày/con ốm đau:

Điều 6 Thông tư 12/2025/TT-BNV quy định công thức tính tiền ốm đau BHXH như sau:

Công thức tính tiền ốm đau BHXH với bệnh dài ngày:

Tiền ốm đau = Giai đoạn đầu + Giai đoạn sau

Giai đoạn đầu = (Tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội / 24) x 75% x số ngày nghỉ

Giai đoạn sau = (Tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội / 24) x 65% hoặc 55% hoặc 50% x số ngày nghỉ

Khi tính mức hưởng trợ cấp ốm đau đối với người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau không trọn ngày thì trường hợp nghỉ việc dưới nửa ngày được tính là nửa ngày; từ nửa ngày đến dưới một ngày được tính là một ngày.

Trong đó:

- Tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội theo quy định khoản 1 Điều 45 Luật Bảo hiểm xã hội 2024;

+ Tháng tham gia trở lại theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 45 Luật Bảo hiểm xã hội 2024 là tháng tham gia bảo hiểm xã hội trở lại sau khi người lao động chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc hoặc thôi việc theo quy định của pháp luật;

- Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau được tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần và không bao gồm thời gian trùng với thời gian nghỉ theo quy định của pháp luật về lao động hoặc nghỉ việc hưởng nguyên lương theo quy định của pháp luật chuyên ngành khác hoặc nghỉ việc hưởng chế độ thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội;

- Giai đoạn đầu: từ 30-70 ngày tuỳ theo số năm đónh bảo hiểm, điều kiện làm việc);

- Giai đoạn sau mức hưởng còn 50% 55% và 65% tuỳ theo số năm đóng BHXH.

Hết thời hạn hưởng chế độ ốm đau mà vẫn tiếp tục điều trị thì người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức:

- Bằng 65% tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội nếu đã đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc từ đủ 30 năm trở lên;

- Bằng 55% tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội nếu đã đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

- Bằng 50% tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội nếu đã đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc dưới 15 năm.

Nghỉ chăm con dưới 3 tuổi ốm đau được mấy ngày theo luật BHXH?

Điều 44 Luật Bảo hiểm xã hội 2024 quy định người lao động được nghỉ chăm con dưới 3 tuổi ốm đau tối đa là 20 ngày.

Người lao động nghỉ ốm nhiều lần trong năm, có thể bị chấm dứt hợp đồng lao động không?

Không đương nhiên chấm dứt HĐLĐ mà thuộc 03 trường hợp: (1) Đã điều trị 12 tháng liên tục đối với HĐLĐ không xác định thời hạn; (2) Đã điều trị 06 tháng liên tục đối với HĐLĐ thời hạn từ 12 tháng đến 36 tháng; (3) Đã điều trị quá nửa thời gian hợp đồng đối với HĐLĐ dưới 12 tháng (Điều 36 Bộ luật Lao động 2019).

Đóng BHXH chưa đủ 12 tháng thì khi ốm có được hưởng chế độ ốm đau không?

Được phép hưởng. Điều 42 Luật Bảo hiểm xã hội 2024 quy định về điều kiện hưởng chế độ ốm đau không bao gồm điều kiện về thời gian đóng BHXH của người lao động. Mà mức hưởng chế độ ốm đau được tính dựa trên tiền lương tháng đóng BHXH của tháng gần nhất trước khi nghỉ việc.

Người lao động ốm đau do tự gây thương tích có được hưởng chế độ BHXH không?

Không. Điều 42 Luật Bảo hiểm xã hội 2024 quy định người lao động không được hưởng chế độ ốm đau trong trường hợp tự gây thương tích hoặc tự gây tổn hại cho sức khỏe của mình và 03 trường hợp sau đây:

- Sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định, trừ trường hợp sử dụng thuốc tiền chất hoặc thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất theo chỉ định của người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh thuộc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Trong thời gian lần đầu phải nghỉ việc để điều trị, phục hồi chức năng lao động khi bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp;

- Trong thời gian nghỉ việc theo quy định tại khoản 1 Điều 42 Luật Bảo hiểm xã hội 2024 trùng với thời gian nghỉ theo quy định của pháp luật về lao động hoặc đang nghỉ việc hưởng nguyên lương theo quy định của pháp luật chuyên ngành khác hoặc đang nghỉ việc hưởng chế độ thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

(khoản 2 Điều 42 Luật Bảo hiểm xã hội 2024)