Trường hợp bệnh nhân cấp cứu thì được hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) như thế nào? Bảo hiểm y tế (BHYT) có chi trả tiền giường bệnh những ngày nằm viện điều trị không?

Nội dung chính

• Trường hợp bệnh nhân cấp cứu thì được hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) như thế nào?
• Bảo hiểm y tế (BHYT) có chi trả tiền giường bệnh những ngày nằm viện điều trị không?
• Khi đi khám bệnh có cần phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) không?

Trường hợp bệnh nhân cấp cứu thì được hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) như thế nào?

Căn cứ theo quy định tại khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định như sau:

"Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn."

Như vậy, theo quy định trên thì trường hợp cấp cứu cần phải có xác nhận của bác sĩ và ghi vào hồ sơ, bệnh án thì mới được xác định là trường hợp đúng tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Theo thông tin bạn cung cấp, bạn bị đau ruột thừa và được mang đi cấp cứu ở bệnh viện 108. Do bạn không cung cấp cụ thể là trường hợp của bạn có được bác sĩ xác nhận là cấp cứu hay không, cho nên có 2 trường hợp xảy ra:

Trường hợp 1: Bạn được bác sĩ xác nhận thuộc trường hợp cấp cứu

Nếu bác sĩ xác nhận và bác sĩ ghi vào hồ sơ bệnh án là trường hợp cấp cứu thì bạn sẽ được hưởng quyền lợi theo mức đúng tuyến bảo hiểm y tế.

Trường hợp 2: Bạn không được bác sĩ xác nhận là trường hợp cấp cứu

Trường hợp không được xác nhận là cấp cứu thì bạn sẽ hưởng quyền lợi theo mức trái tuyến quy định tại khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;”

Do đó, nếu như không được xác nhận là cấp cứu thì bạn chỉ được hưởng mức 40% chi phí điều trị nội trú.

Trường hợp bệnh nhân cấp cứu thì được hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) như thế nào?

Bảo hiểm y tế (BHYT) có chi trả tiền giường bệnh những ngày nằm viện điều trị không?

Căn cứ theo quy định tại phụ lục II về giá dịch vụ giường bệnh do BHYT chi trả ban hành kèm theo Thông tư 13/2019/TT-BYT:

Như vậy, trong trường hợp của bạn, ban đang bị đau ruột thừa nên được xác định thuộc khoa tiêu hóa. Bên cạnh đó, bệnh viện 108 thuộc bệnh viện hạng 1. Vậy bạn sẽ được bảo hiểm y tế chi trả trong phạm vi bảo hiểm y tế được hưởng với mức giá giường bệnh là 217.000 đồng.

Khi đi khám bệnh có cần phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) không?

Căn cứ Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

- Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

- Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.

- Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.