Có giới hạn số lần khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong 01 tháng không? Các chi phí trực tiếp tính trong mức giá dịch vụ khám bệnh là những chi phí nào?

Nội dung chính

• Chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế do những đối tượng nào chi trả?
• Có giới hạn số lần khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong 01 tháng không?
• Các chi phí trực tiếp tính trong mức giá dịch vụ khám bệnh là những chi phí nào?

Chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế do những đối tượng nào chi trả?

Căn cứ tại Điều 3 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 2 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 về nguyên tắc bảo hiểm y tế:

Nguyên tắc bảo hiểm y tế

1. Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế.

2. Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội (sau đây gọi chung là tiền lương tháng), tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở.

3. Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế.

4. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả.

5. Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.

Như vậy, chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả.

Có giới hạn số lần khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong 01 tháng không?

Hiện nay, vẫn chưa có văn bản pháp luật nào giới hạn bệnh nhân về số lần đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong vòng 01 tháng, vì vậy mà người bệnh có thể đi khám bất cứ khi nào và không bị giới hạn bởi số lần khám chữa bệnh.

Tuy nhiên, cần lưu ý một số vấn đề liên quan đến việc xác định số lần, mức giá và thanh toán tiền khám bệnh trong một số trường hợp cụ thể (Điều 5 Thông tư 22/2023/TT-BYT), cụ thể như sau:

(1) Trường hợp người bệnh đến khám bệnh tại khoa khám bệnh sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú theo yêu cầu chuyên môn thì việc thanh toán tiền khám bệnh thực hiện theo quy định tại khoản 3 Điều 5 Thông tư 22/2023/TT-BYT.

Trường hợp không đăng ký khám bệnh tại khoa khám bệnh nhưng đến khám bệnh và vào điều trị nội trú tại các khoa lâm sàng theo yêu cầu chuyên môn thì không thanh toán tiền khám bệnh.

(2) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổ chức khám chuyên khoa tại khoa lâm sàng, người đăng ký khám bệnh tại khoa khám bệnh và khám chuyên khoa tại khoa lâm sàng thì được tính như khám bệnh tại khoa khám bệnh.

Việc tính số lần khám bệnh, mức giá thực hiện theo quy định tại khoản 3 Điều 5 Thông tư 22/2023/TT-BYT.

(3) Trong cùng một lần đến khám bệnh tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (có thể trong cùng một ngày hoặc do điều kiện khách quan hoặc yêu cầu chuyên môn nên chưa hoàn thành được quá trình khám bệnh trong ngày, phải tiếp tục khám bệnh trong ngày tiếp theo), người bệnh sau khi khám một chuyên khoa cần phải khám thêm các chuyên khoa khác thì từ lần khám thứ 02 chỉ tính 30% mức giá của 01 lần khám bệnh và mức thanh toán tối đa chi phí khám bệnh của người đó không quá 02 lần mức giá của 01 lần khám bệnh.

(4) Người bệnh đến khám bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, đã được khám bệnh, cấp thuốc về điều trị nhưng sau đó có biểu hiện bất thường, đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để khám lại ngay trong ngày hôm đó và được tiếp tục thăm khám thì lần khám này được coi như là lần khám thứ 02 trở đi trong một ngày.

Việc thanh toán thực hiện theo quy định tại khoản 3 Điều 5 Thông tư 22/2023/TT-BYT.

(5) Người bệnh đến khám bệnh tại phòng khám đa khoa khu vực sau đó được chuyển lên khám bệnh tại bệnh viện hoặc trung tâm y tế tuyến huyện thì lần khám này được coi là một lần khám bệnh mới.

(6) Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải điều phối, bố trí nhân lực, số bàn khám bệnh theo yêu cầu để bảo đảm chất lượng khám bệnh.

Đối với các bàn khám khám trên 65 lượt khám/01 ngày: cơ quan bảo hiểm xã hội chỉ thanh toán bằng 50% mức giá khám bệnh từ lượt khám thứ 66 trở lên của bàn khám đó.

Trong thời gian tối đa 01 quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh vẫn còn có bàn khám bệnh trên 65 lượt/ngày thì cơ quan bảo hiểm xã hội không thanh toán tiền khám bệnh từ lượt khám thứ 66 trở lên của bàn khám bệnh đó.

Có giới hạn số lần khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong 01 tháng không? (Hình từ Internet)

Các chi phí trực tiếp tính trong mức giá dịch vụ khám bệnh là những chi phí nào?

Đối chiếu với quy định tại khoản 1 Điều 3 Thông tư 22/2023/TT-BYT về cơ cấu giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

Theo đó, các chi phí trực tiếp tính trong mức giá dịch vụ khám bệnh:

(i) Chi phí về quần áo, mũ, khẩu trang, ga, gối, đệm, chiếu, văn phòng phẩm, găng tay, bông, băng, cồn, gạc, nước muối rửa và các vật tư tiêu hao khác phục vụ công tác khám bệnh;

(ii) Chi phí về điện; nước; nhiên liệu; xử lý chất thải sinh hoạt, chất thải y tế (rắn, lỏng); giặt, là, hấp, sấy, rửa, tiệt trùng đồ vải, dụng cụ thăm khám; chi phí vệ sinh và bảo đảm vệ sinh môi trường; vật tư, hóa chất khử khuẩn, chống nhiễm khuẩn trong quá trình khám bệnh:

(iii) Chi phí duy tu, bảo dưỡng nhà cửa, trang thiết bị, mua sắm thay thế các tài sản, công cụ, dụng cụ như: điều hòa, máy tính, máy in, máy hút ẩm, quạt, bàn, ghế, giường, tủ, đèn chiếu sáng, các bộ dụng cụ, công cụ cần thiết khác trong quá trình khám bệnh.

Lưu ý: Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Thông tư 22/2023/TT-BYT được xây dựng trên cơ sở chi phí trực tiếp và tiền lương để bảo đảm cho việc khám bệnh, chữa bệnh.