Trình tự, thủ tục hưởng trợ cấp ốm đau được thực hiện như thế nào?

Trình tự, thủ tục hưởng trợ cấp ốm đau được thực hiện như thế nào?

Căn cứ Mục 3 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định 863/QĐ-BNV năm 2025 quy định trình tự, thủ tục hưởng trợ cấp ốm đau như sau:

(1) Trình tự thực hiện:

Bước 1:

Người lao động có trách nhiệm nộp hồ sơ quy định cho người sử dụng lao động. Thời hạn nộp hồ sơ chậm nhất là 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc.

Bước 2:

Trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người lao động, người sử dụng lao động có trách nhiệm lập danh sách người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau kèm theo hồ sơ nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội.

Bước 3:

Trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định từ người sử dụng lao động, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm giải quyết.

Trường hợp không giải quyết thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

(2) Cách thức thực hiện: Trực tiếp, trực tuyến hoặc qua dịch vụ bưu chính.

(3) Thành phần, số lượng hồ sơ

(3.1) Thành phần hồ sơ

- Đối với người lao động hoặc con của người lao động điều trị nội trú, bản chính hoặc bản sao của một trong các giấy tờ sau đây:

+ Giấy ra viện;

+ Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án;

+ Giấy tờ khác chứng minh quá trình điều trị nội trú;

+ Danh sách người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau do người sử dụng lao động lập.

- Đối với người lao động hoặc con của người lao động điều trị ngoại trú, một trong các giấy tờ sau đây:

+ Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội;

+ Bản chính hoặc bản sao giấy ra viện có ghi chỉ định thời gian cần điều trị ngoại trú sau thời gian điều trị nội trú;

+ Bản chính hoặc bản sao bản tóm tắt hồ sơ bệnh án có ghi chỉ định thời gian cần điều trị ngoại trú sau thời gian điều trị nội trú;

+ Danh sách người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau do người sử dụng lao động lập.

- Đối với người lao động hoặc con của người lao động khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài là các giấy tờ khám bệnh, chữa bệnh thể hiện tên bệnh, thời gian điều trị bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài cấp và phải đáp ứng các yêu cầu sau đây:

+ Có bản dịch tiếng Việt được công chứng hoặc chứng thực theo quy định của pháp luật về công chứng, chứng thực;

+ Được hợp pháp hóa lãnh sự, trừ trường hợp điều ước quốc tế mà nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam là thành viên có quy định khác.

(3.2) Số lượng hồ sơ: Không quy định

(4) Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định từ người sử dụng lao động.

(5) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Người lao động là công dân Việt Nam, người lao động là công dân nước ngoài làm việc tại Việt Nam và người sử dụng lao động.

(6) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

Cơ quan bảo hiểm xã hội theo phân cấp của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

(7) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Danh sách giải quyết hưởng chế độ ốm đau cho người lao động

(8) Lệ phí: Không.

(9) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Theo quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Bộ Y tế.

(10) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính

(10.1) Người lao động được giải quyết chế độ ốm đau khi nghỉ việc thuộc một trong các trường hợp sau đây:

- Điều trị khi mắc bệnh mà không phải bệnh nghề nghiệp;

- Điều trị khi bị tai nạn mà không phải là tai nạn lao động;

- Điều trị khi bị tai nạn khi đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc về nơi ở theo tuyến đường và thời gian hợp lý theo quy định của pháp luật về an toàn, vệ sinh lao động;

- Điều trị, phục hồi chức năng lao động khi thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc do bị tai nạn quy định tại điểm c khoản này;

- Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

- Chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau.

(10.2) Người lao động không được hưởng chế độ ốm đau trong các trường hợp sau đây:

- Tự gây thương tích hoặc tự gây tổn hại cho sức khỏe của mình;

- Sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định, trừ trường hợp sử dụng thuốc tiền chất hoặc thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất theo chỉ định của người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh thuộc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Trong thời gian lần đầu phải nghỉ việc để điều trị, phục hồi chức năng lao động khi bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp;

- Trong thời gian nghỉ việc theo quy định tại mục 10.1 nói trên trùng với thời gian nghỉ theo quy định của pháp luật về lao động hoặc đang nghỉ việc hưởng nguyên lương theo quy định của pháp luật chuyên ngành khác hoặc đang nghỉ việc hưởng chế độ thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

>> Tải miễn phí mẫu C70a HSB/mẫu danh sách giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe mới nhất hiện nay ở đây: tải về

>> Xem toàn bộ danh mục bệnh dài ngày hưởng BHXH tại đây

>> Tải miễn phí Mẫu hồ sơ đề nghị giải quyết ốm đau mới nhất TẠI ĐÂY. (Cách ghi Mẫu 01B HSB có sẵn trong mẫu trên)

>> Tải miễn phí mẫu giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH khi điều trị ngoại trú mới nhất ở đây. Tải về

>> Tải miễn phí mẫu giấy xác nhận quá trình điều trị nội trú mới nhất ở đây: tải về

Trình tự, thủ tục hưởng trợ cấp ốm đau được thực hiện như thế nào? (Hình từ Internet)

Chế độ ốm đau là gì?

Chế độ ốm đau là một trong những chế độ mà người tham gia bảo hiểm xã hội được hưởng khi bản thân hoặc con cái của họ bị ốm đau, bệnh tật.

Đây cũng là một chính sách an sinh xã hội ý nghĩa và cần thiết giúp bảo đảm thu nhập tạm thời cho người lao động khi phải nghỉ việc do ốm đau, bệnh tật.

Đối với bản thân người lao động, tiền trợ cấp từ chế độ ốm đau sẽ hỗ trợ một phần chi phí khám chữa bệnh giúp người lao động vẫn đảm bảo duy trì cuộc sống và nhanh chóng trở lại tiếp tục với công việc.

Điều kiện hưởng chế độ ốm đau của người lao động là gì?

Căn cứ Điều 42 Luật Bảo hiểm xã hội 2024 quy định như sau:

Đối tượng, điều kiện hưởng chế độ ốm đau

1. Đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, i, k, l, m và n khoản 1 và khoản 2 Điều 2 của Luật này được hưởng chế độ ốm đau khi nghỉ việc thuộc một trong các trường hợp sau đây, trừ trường hợp quy định tại khoản 2 Điều này:

a) Điều trị khi mắc bệnh mà không phải bệnh nghề nghiệp;

b) Điều trị khi bị tai nạn mà không phải là tai nạn lao động;

c) Điều trị khi bị tai nạn khi đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc về nơi ở theo tuyến đường và thời gian hợp lý theo quy định của pháp luật về an toàn, vệ sinh lao động;

d) Điều trị, phục hồi chức năng lao động khi thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc do bị tai nạn quy định tại điểm c khoản này;

đ) Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

e) Chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau.

2. Người lao động không được hưởng chế độ ốm đau trong các trường hợp sau đây:

a) Tự gây thương tích hoặc tự gây tổn hại cho sức khỏe của mình;

b) Sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định, trừ trường hợp sử dụng thuốc tiền chất hoặc thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất theo chỉ định của người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh thuộc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

c) Trong thời gian lần đầu phải nghỉ việc để điều trị, phục hồi chức năng lao động khi bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp;

d) Trong thời gian nghỉ việc theo quy định tại khoản 1 Điều này trùng với thời gian nghỉ theo quy định của pháp luật về lao động hoặc đang nghỉ việc hưởng nguyên lương theo quy định của pháp luật chuyên ngành khác hoặc đang nghỉ việc hưởng chế độ thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

Như vậy, điều kiện hưởng chế độ ốm đau gồm:

- Tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc;

- Thuộc đối tượng được quy định tại điểm a, b, c, d, i, k, l, m và n khoản 1 và khoản 2 Điều 2 Luật Bảo hiểm xã hội 2024;

- Nghỉ việc khi:

+ Điều trị khi mắc bệnh mà không phải bệnh nghề nghiệp;

+ Điều trị khi bị tai nạn mà không phải là tai nạn lao động;

+ Điều trị khi bị tai nạn khi đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc về nơi ở theo tuyến đường và thời gian hợp lý theo quy định của pháp luật về an toàn, vệ sinh lao động;

+ Điều trị, phục hồi chức năng lao động khi thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc do bị tai nạn quy định tại điểm c khoản 1 Điều 42 Luật Bảo hiểm xã hội 2024;

+ Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

+ Chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau.

Lưu ý: người lao động không được hưởng chế độ ốm đau trong các trường hợp sau đây:

+ Tự gây thương tích hoặc tự gây tổn hại cho sức khỏe của mình;

+ Sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định, trừ trường hợp sử dụng thuốc tiền chất hoặc thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất theo chỉ định của người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh thuộc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

+ Trong thời gian lần đầu phải nghỉ việc để điều trị, phục hồi chức năng lao động khi bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp;

+ Trong thời gian nghỉ việc theo quy định tại khoản 1 Điều 42 Luật Bảo hiểm xã hội 2024 trùng với thời gian nghỉ theo quy định của pháp luật về lao động hoặc đang nghỉ việc hưởng nguyên lương theo quy định của pháp luật chuyên ngành khác hoặc đang nghỉ việc hưởng chế độ thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.