Quyền lợi của người có thẻ BHYT khi điều trị nội trú và điều trị ngoại trú khác nhau như thế nào?

Nội dung chính

• Điều trị nội trú là gì? Điều trị nội trú được thực hiện trong trường hợp nào?
• Điều trị ngoại trú là gì? Thực hiện điều trị ngoại trú trong trường hợp nào?
• Quyền lợi của người có thẻ BHYT khi điều trị nội trú và điều trị ngoại trú khác nhau như thế nào?

Điều trị nội trú là gì? Điều trị nội trú được thực hiện trong trường hợp nào?

Căn cứ theo quy định tại Điều 58 Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009 quy định về điều trị nội trú như sau:

"Điều 58. Điều trị nội trú

1. Việc thực hiện các thủ tục hành chính liên quan đến việc vào, chuyển hoặc ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, chuyển khoa phải bảo đảm kịp thời và không gây phiền hà cho người bệnh.

2. Điều trị nội trú được thực hiện trong trường hợp sau đây:

a) Có chỉ định điều trị nội trú của người hành nghề thuộc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

b) Có giấy chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác.

3. Thủ tục điều trị nội trú được quy định như sau:

a) Nhận người bệnh vào cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Trường hợp người bệnh mắc nhiều bệnh, người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm xem xét, quyết định khoa sẽ tiến hành điều trị;

b) Hướng dẫn người bệnh đến khoa nơi người bệnh sẽ điều trị nội trú.

4. Việc chuyển khoa được thực hiện trong trường hợp phát hiện người mắc bệnh mà bệnh đó không thuộc phạm vi chuyên môn của khoa đang tiến hành điều trị hoặc bệnh liên quan chủ yếu đến chuyên khoa khác.

5. Các trường hợp sau đây phải chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

a) Bệnh vượt quá khả năng điều trị và điều kiện vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

b) Bệnh không phù hợp với phân tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;

c) Theo yêu cầu của người bệnh.

6. Thủ tục chuyển khoa, chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quy định như sau:

a) Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án, tổng kết toàn bộ quá trình điều trị của người bệnh;

b) Nếu chuyển khoa thì chuyển toàn bộ hồ sơ bệnh án của người bệnh đến khoa mới; nếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì gửi giấy chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, kèm tóm tắt hồ sơ bệnh án đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mới.

7. Khi tình trạng bệnh của người bệnh đã ổn định hoặc người bệnh có yêu cầu được ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và có cam kết của người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh, sau khi đã có sự tư vấn của người hành nghề thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm sau đây:

a) Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án, tổng kết toàn bộ quá trình điều trị của người bệnh;

b) Hướng dẫn người bệnh về việc tự chăm sóc sức khỏe;

c) Chỉ định chế độ điều trị ngoại trú trong trường hợp cần thiết;

d) Quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 16 của Luật này;

đ) Làm giấy cho người bệnh ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh."

Theo đó, có thể hiểu điều trị nội trú là việc thực hiện điều trị khi có chỉ định điều trị nội trú của người hành nghề thuộc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc có giấy chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác.

Điều trị ngoại trú là gì? Thực hiện điều trị ngoại trú trong trường hợp nào?

Căn cứ theo quy định tại Điều 57 Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009 quy định về điều trị ngoại trú như sau:

“Điều 57. Điều trị ngoại trú

1. Điều trị ngoại trú được thực hiện trong trường hợp sau đây:

a) Người bệnh không cần điều trị nội trú;

b) Người bệnh sau khi đã điều trị nội trú ổn định nhưng phải theo dõi và điều trị tiếp sau khi ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2. Sau khi quyết định người bệnh phải điều trị ngoại trú, người hành nghề có trách nhiệm sau đây:

a) Lập hồ sơ bệnh án ngoại trú theo quy định tại Điều 59 của Luật này;

b) Ghi sổ y bạ theo dõi điều trị ngoại trú trong đó ghi rõ thông tin cá nhân của người bệnh, chẩn đoán, chỉ định điều trị, kê đơn thuốc và thời gian khám lại."

Theo đó, điều trị ngoại trú là việc một người điều trị theo chỉ định của bác sĩ mà không cần điều trị nội trú hoặc điều trị theo chỉ định của bác sĩ mà không phải nhập viện.

Quyền lợi của người có thẻ BHYT khi điều trị nội trú và điều trị ngoại trú khác nhau như thế nào? (Hình từ internet)

Quyền lợi của người có thẻ BHYT khi điều trị nội trú và điều trị ngoại trú khác nhau như thế nào?

Trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến

Căn cứ Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT và khoản 7 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám chữa bệnh BHYT gồm:

- Khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu;

- Khám chữa bệnh tại nơi được thông tuyến;

- Khám chữa bệnh có giấy chuyển tuyến của cơ sở khám chữa bệnh ban đầu;

- Trường hợp cấp cứu;

- Khám chữa bệnh trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.

Căn cứ theo quy định tại Điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014, người bệnh có thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được thanh toán theo mức hưởng trên thẻ. Cụ thể như sau:

- Được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT gồm:

+ Người bệnh là sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp

+ Người bệnh là người có công với cách mạng, cựu chiến binh.

+ Trẻ dưới 06 tuổi.

+ Người bệnh là người được trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng.

+ Người bệnh là người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng khó khăn; người đang sinh sống tại vùng đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

+ Người bệnh là thân nhân của người có công với cách mạng bao gồm: Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

- Được thanh toán 95% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của BHYT:

+ Người bệnh đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

+ Người bệnh là thân nhân của người có công với cách mạng (Trừ cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ).

+ Người bệnh thuộc hộ cận nghèo.

- Được thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của BHYT: Các đối tượng còn lại.

Do đó, có thể thấy dù là điều trị ngoại trú hay nội trú thì người bệnh đều được thanh toán theo cùng một tỷ lệ là 100%, 95% hay 85 % tùy thuộc vào diện tham gia BHYT.

Mức hưởng khám chữa bệnh BHYT trong trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến?

Căn cứ theo quy định tại khoản 3 Điêu 22 Luật BHYT năm 2008 quy định mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh trái tuyến theo đó:

Mức hưởng khám chữa bệnh BHYT trái tuyến được tính trên mức hưởng của loại thẻ BHYT theo tỷ lệ hưởng sau:

- 40% chi phí điều trị nội trú khi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương.

- 100% chi phí điều trị nội trú (trước đó năm 2020 là 60%) trong phạm vi cả nước.

- 100% chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện.

Theo đó, nếu khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện, người bệnh sẽ được thanh toán chi phí điều trị nội trú và điều trị ngoại trú theo mức hưởng đúng tuyến.

Tuy nhiên, trong trường hợp người bệnh khám chữa bệnh trái tuyến ở bệnh viện tỉnh hoặc trung ương thì chỉ được thanh toán với tỷ lệ lần lượt là 100% và 40% mức hưởng đúng tuyến.

Do đó, người bệnh khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương mà điều trị ngoại trú sẽ phải tự mình thanh toán các chi phí. Nếu muốn được hưởng BHYT phải có giấy chuyển tuyến từ bệnh viện tuyến dưới.