Hồ sơ đề nghị bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh trực tiếp được pháp luật quy định như thế nào?

Nội dung chính

• Phải làm như thế nào mới được hưởng bảo hiểm y tế khi đang chờ cấp thẻ?
• Có được thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế?
• Hồ sơ đề nghị bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh trực tiếp được pháp luật quy định như thế nào?

Phải làm như thế nào mới được hưởng bảo hiểm y tế khi đang chờ cấp thẻ?

Theo quy định tại khoản 3 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định:

“Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.

[..]

3. Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc tổ chức, cá nhân được cơ quan bảo hiểm xã hội ủy quyền tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp theo Mẫu số 4 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.”

Bên cạnh đó, khoản 4 Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 30. Mức thanh toán trực tiếp

4. Trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú.”

Như vậy, khi đi khám bạn cần xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan BHXH cung cấp và giấy tờ chứng minh nhân thân, thì bạn vẫn sẽ được hưởng bảo hiểm y tế bình thường.

Hoặc là bạn sẽ được thanh toán chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế.

Tuy nhiên, mức chi trả không quá 0.15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám chữa bệnh đối với trường hợp điều trị ngoại trú và 0.5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện khi điều trị nội trú.

Bảo hiểm y tế (Hình từ Internet)

Có được thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế?

Theo quy định tại khoản 2 Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 20 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định cụ thể như sau:

“Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.”

Như vậy, nếu bạn không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, thì bạn có thể chi trả chi phí khám bệnh, sau đó, bạn sẽ được bảo hiểm y tế thanh toán lại số tiền đó.

Hồ sơ đề nghị bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh trực tiếp được pháp luật quy định như thế nào?

Căn cứ theo quy định tại Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

"Điều 28. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp

1. Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

a) Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này.

b) Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

2. Hóa đơn và các chứng từ có liên quan."

Như vậy, bạn cần chuẩn bị các giấy tờ nêu trên để nộp cho cơ quan BHXH nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để được thanh toán.

Tải mẫu giấy đề nghị thanh toán mới nhất 2023: Tại Đây