Đi cấp cứu tại bệnh viện không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thì có được thanh toán bảo hiểm y tế hay không?

Nội dung chính

• Đi cấp cứu tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thì có được thanh toán bảo hiểm y tế hay không?
• Thủ tục giải quyết thanh toán bảo hiểm y tế đối với người đi cấp cứu tại các bệnh viện không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như thế nào?
• Mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình cấp cứu tại các bệnh viện không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là bao nhiêu?

Đi cấp cứu tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thì có được thanh toán bảo hiểm y tế hay không?

Theo khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế quy định việc thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế khi cấp cứu như sau:

"Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

...

6. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm cung cấp cho người bệnh khi ra viện các giấy tờ, chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh thanh toán trực tiếp với cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định tại các Điều 28, 29 và 30 Nghị định này."

Như vậy trường hợp chị đi cấp cứu tại bệnh viện không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thì vẫn được hưởng bảo hiểm y tế.

Trong trường hợp này bệnh viện chị đang điều trị sẽ cung cấp cho chị các giấy tờ, chứng từ về chi phí khám chữa bệnh, sau đó chị dùng các giấy tờ này để thanh toán trực tiếp với cơ quan bảo hiểm xã hội.

Đi cấp cứu tại bệnh viện không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (Hình ảnh Internet)

Thủ tục giải quyết thanh toán bảo hiểm y tế đối với người đi cấp cứu tại các bệnh viện không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như thế nào?

Căn cứ tại các Điều 28 và Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về giải quyết thanh toán bảo hiểm y tế như sau:

Bước 1: Nộp hồ sơ

Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ quy định cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú. Hồ sơ bao gồm:

- Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này

- Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

- Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Bước 2: Bảo hiểm xã hội cấp huyện tiếp nhận hồ sơ.

Bảo hiểm xã hội tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ.

Bước 3: Bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí khám bệnh.

Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình cấp cứu tại các bệnh viện không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là bao nhiêu?

Căn cứ theo khoản 6 Điều 15 nêu trên có quy định người đi cấp cứu được khám chữa bệnh tại bất cứ bệnh viện nào cũng có nghĩa mức hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp này sẽ được xem là khám chữa bệnh đúng tuyến.

Trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng mức bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) về mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các đối tượng tham gia như sau:

"Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác."

Trường hợp này chị sẽ được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng tham gia theo hộ gia đình chị nhé.

Tuy nhiên, trường hợp chị đã có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liền trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì được thanh toán 100%.