;
- Họ và tên, số chứng minh thư nhân dân, địa chỉ cư trú của người đứng đầu cơ sở; họ và tên, số chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh của người trực tiếp thực hiện hoạt động cai nghiện thuốc lá đối với cơ sở cai nghiện thuốc lá, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổ chức hoạt động cai nghiện, tư vấn cai nghiện thuốc lá;
- Danh mục cơ sở vật chất bảo