Năm....
(Cá nhân không giữ chức lãnh đạo, quản lý)
Họ và tên:………………………………………….. Ngày sinh:....................................
Đơn vị công tác:……………………………… Chi bộ.................................................
I. Ưu điểm, kết quả đạt được
1. Về phẩm chất chính trị, đạo đức, lối sống; tinh thần đoàn kết, thống nhất trong nội bộ; ý thức tổ chức