Người lao động khám chữa bệnh ở nơi đi công tác nhưng muốn hưởng quyền lợi của bảo hiểm y tế đúng tuyến thì có được không?

Nội dung chính

• Trường hợp cá nhân tự đi khám chữa bệnh nhưng không đúng tuyến thì có được bảo hiểm y tế chi trả không?
• Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với người khám bảo hiểm y tế trái tuyến là bao nhiêu?
• Người lao động khám chữa bệnh ở nơi đi công tác nhưng muốn hưởng quyền lợi của bảo hiểm y tế đúng tuyến thì có được không?

Trường hợp cá nhân tự đi khám chữa bệnh nhưng không đúng tuyến thì có được bảo hiểm y tế chi trả không?

Căn cứ Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bởi khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định về các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế như sau:

"Điều 23. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

11. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

13. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

14. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học."

Theo đó, trường hợp khám không đúng tuyến không thuộc trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế nên việc khám bảo hiểm y tế trái tuyến sẽ được bảo hiểm y tế chi trả.

Người lao động khám chữa bệnh ở nơi đi công tác nhưng muốn hưởng quyền lợi của bảo hiểm y tế đúng tuyến thì có được không? (Hình từ Internet)

Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với người khám bảo hiểm y tế trái tuyến là bao nhiêu?

Căn cứ Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

"Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

...

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

..."

Như vậy, nếu tự ý đi khám bảo hiểm y tế không đúng tuyến thì người tham gia bảo hiểm y tế vẫn được phía bảo hiểm y tế chi trả. Tùy thuộc vào nơi mà người tham gia bảo hiểm khám thuộc tuyến bệnh việc nào mà mức chi trả sẽ khác nhau, cụ thể như sau:

- Bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

- Bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú;

- Bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Người lao động khám chữa bệnh ở nơi đi công tác nhưng muốn hưởng quyền lợi của bảo hiểm y tế đúng tuyến thì có được không?

Căn cứ Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

“Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

...

7. Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này và một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản chụp): giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, sinh viên, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú, giấy chuyển trường.

...”

Như vậy, trong trường hợp bạn người lao động công tác và khám bảo hiểm y tế ở nơi mà họ đang công tác thì vẫn có thể được hưởng đầy đủ quyền lợi như khám đúng tuyến.

Để được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế như đi khám, chữa bệnh đúng tuyến thì người lao động cần đáp ứng đồng thời các điều kiện sau:

- Có giấy đi công tác hoặc giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú;

- Khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế;

- Thẻ bảo hiểm y tế có ảnh (nếu thẻ bảo hiểm y tế không có ảnh thì xuất trình chứng minh nhân nhân, căn cước công dân, hộ chiếu) hoặc giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ trong trường hợp đang chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế.