Mã nơi đối tượng sinh sống được quy định trên thẻ bảo hiểm y tế quy định như thế nào? Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến là bao nhiêu?

Nội dung chính

• Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến được pháp luật quy định như thế nào?
• Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
• Mã nơi đối tượng sinh sống được quy định trên thẻ bảo hiểm y tế ra sao?

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến được pháp luật quy định như thế nào?

Căn cứ theo khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định như sau:

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

7. Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.”

Như vậy, theo quy định trên thì từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 thì chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước thì được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú là 100%. Duy nhất chỉ khi người thân của bạn chuyển từ tuyến tỉnh lên tuyến trung ương thì chỉ được bảo hiểm y tế chi trả 40% chi phí điều trị nội trú. Bên cạnh đó, nếu trường hợp cấp cứu thì cần phải có xác nhận nơi khám chữa bệnh ban đầu của bạn.

Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Căn cứ theo quy định tại Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định như sau:

Điều 28. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

2. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.

3. Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4. Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Mã nơi đối tượng sinh sống được quy định trên thẻ bảo hiểm y tế ra sao?

Mã nơi đối tượng sinh sống được quy định trên thẻ bảo hiểm y tế ra sao?

Căn cứ theo quy định tại Điều 4 Quyết định 1351/QĐ-BHXH năm 2015 quy định như sau:

Điều 4. Mã nơi đối tượng sinh sống

Mã nơi đối tượng sinh sống, gồm 02 ký tự ký hiệu vừa bằng chữ vừa bằng số, cụ thể:

1. Ký hiệu K1: là mã nơi người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT, đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn theo quy định của pháp luật.

2. Ký hiệu K2: là mã nơi người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT, đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn theo quy định của pháp luật.

3. Ký hiệu K3: là mã nơi người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo theo quy định của pháp luật.

4. Đối tượng có ký hiệu là QN, CA, CY đang công tác hoặc cư trú (thường trú hoặc tạm trú) thường xuyên tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn hoặc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, hoặc công tác, cư trú tại xã đảo, huyện đảo, được ghi mã nơi đối tượng sinh sống tương ứng với ký hiệu K1, K2, K3 quy định tại các Khoản 1, 2 và Khoản 3, Điều này.

Những thẻ BHYT có mã nơi đối tượng sinh sống (ký hiệu: K1, K2, K3) khi tự đi KCB không đúng tuyến, được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương (không cần giấy chuyển tuyến KCB).

Như vậy, đối với thẻ bảo hiểm y tế của bà bạn là K1 là mã nơi người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế, đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn theo quy định của pháp luật.

Tải về mẫu giấy chuyển tuyến mới nhất 2023: Tại Đây