Lao ngoài phổi là gì? Việc chẩn đoán lao ngoài phổi được xác định dựa trên những tiêu chí nào?

Nội dung chính

• Lao ngoài phổi là gì? Tiêu chí chẩn đoán lao ngoài phổi được xác định dựa trên những tiêu chí nào?
• Lao ngoài phổi thường gặp là những loại nào?
• Chẩn đoán lao ngoài phổi ở trẻ em được quy định ra sao?

Lao ngoài phổi là gì? Tiêu chí chẩn đoán lao ngoài phổi được xác định dựa trên những tiêu chí nào?

Căn cứ tiểu mục 3.1 Mục 3 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị và dự phòng bệnh lao ban hành kèm theo Quyết định 1314/QĐ-BYT năm 2020 do Bộ Y tế ban hành giải thích lao ngoài phổi là thể lao khó chẩn đoán - do vậy để tiếp cận chẩn đoán, người thầy thuốc trong quá trình thăm khám người bệnh phải hướng tới và tìm kiếm các dấu hiệu của bệnh lao, phân biệt với các bệnh lý ngoài lao khác và chỉ định làm các kỹ thuật, xét nghiệm để từ đó chẩn đoán xác định dựa trên:

- Các triệu chứng, dấu hiệu ở cơ quan ngoài phổi nghi bệnh.

- Luôn tìm kiếm xem có lao phổi phối hợp không, sàng lọc ngay bằng Xquang phổi. Nếu có lao phổi sẽ là cơ sở quan trọng cho chẩn đoán lao ngoài phổi.

- Lấy bệnh phẩm từ các vị trí tổn thương để xét nghiệm:

+ Tìm vi khuẩn bằng kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy, Xpert MTB/RIF (với bệnh phẩm dịch não tủy, đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày, dịch (mủ) các màng, mủ tổn thương hạch, xương, tai, khớp,…).

+ Xét nghiệm mô bệnh, tế bào học xác định hình ảnh tổn thương lao.

- Chẩn đoán lao ngoài phổi đơn thuần không kết hợp với lao phổi thường khó khăn, cần dựa vào triệu chứng nghi lao (sốt về chiều kéo dài, ra mồ hôi ban đêm, sút cân); triệu chứng tại chỗ nơi cơ quan bị tổn thương, nguy cơ mắc lao.

- Mức độ chính xác của chẩn đoán phụ thuộc nhiều vào khả năng phát hiện của các kỹ thuật hỗ trợ như: X-quang, siêu âm, sinh thiết, xét nghiệm vi khuẩn học.

- Cần luôn chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác.

- Các thầy thuốc được đào tạo chuyên khoa tập hợp phân tích các triệu chứng dấu hiệu để quyết định chẩn đoán và chỉ định phác đồ điều trị.

Lao ngoài phổi là gì? Việc chẩn đoán lao ngoài phổi được xác định dựa trên những tiêu chí nào? (hình từ internet)

Lao ngoài phổi thường gặp là những loại nào?

Căn cứ tiểu mục 3.2 Mục 3 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị và dự phòng bệnh lao ban hành kèm theo Quyết định 1314/QĐ-BYT năm 2020 do Bộ Y tế ban hành, cụ thể như sau:

3.2. Chẩn đoán một số lao ngoài phổi thường gặp

3.2.1. Lao hạch

Lâm sàng: Vị trí thường gặp nhất là hạch cổ, điển hình là dọc cơ ức đòn chũm, nhưng cũng có thể ở các vị trí khác. Hạch sưng to, lúc đầu hạch chắc, riêng rẽ, di động, không đau sau đó dính vào nhau và tổ chức dưới da, kém di động, hạch nhuyễn hóa, rò mủ. Có thể khỏi và để lại sẹo xấu.

Chẩn đoán xác định: sinh thiết hạch, chọc hút hạch xét nghiệm mô bệnh học, tế bào thấy chất hoại tử bã đậu, tế bào bán liên, tế bào lympho, nang lao; nhuộm soi trực tiếp tìm thấy AFB; ngoài ra có thể tìm vi khuẩn lao bằng phương pháp nuôi cấy bệnh phẩm chọc hút hạch. Bệnh phẩm mủ có thể xét nghiệm Xpert.

3.2.2. Tràn dịch màng phổi (TDMP) do lao

Triệu chứng lâm sàng: đau ngực, khó thở tăng dần, khám phổi có hội chứng 3 giảm.

Xquang ngực thấy hình mờ đậm thuần nhất, mất góc sườn hoành, đường cong Damoiseau. Siêu âm màng phổi có dịch.

Chẩn đoán xác định: chọc hút khoang màng phổi thấy dịch màu vàng chanh, rất hiếm khi dịch màu hồng, dịch tiết, ưu thế thành phần tế bào lymphô; có thể tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch màng phổi bằng nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy. Sinh thiết màng phổi mù hoặc qua soi màng phổi để lấy bệnh phẩm chẩn đoán vi khuẩn học hoặc mô bệnh tế bào. Dịch màng phổi có thể xét nghiệm Xpert.

3.2.3. Tràn dịch màng tim (TDMT) do lao

Triệu chứng lâm sàng: các triệu chứng phụ thuộc vào số lượng dịch và tốc độ hình thành dịch màng tim. Triệu chứng thường gặp bao gồm: đau ngực, khó thở, tĩnh mạch cổ nổi, phù chi dưới. Khám có tim nhịp nhanh, huyết áp kẹt, mạch đảo ngược nếu có hội chứng ép tim cấp. Nghe có tiếng cọ màng tim ở giai đoạn sớm hoặc tiếng tim mờ khi tràn dịch nhiều.

Xquang ngực thấy bóng tim to, hình giọt nước, hình đôi bờ. Điện tim có điện thế thấp ở các chuyển đạo, sóng T âm và ST chênh. Siêu âm có dịch màng ngoài tim.

Chẩn đoán xác định: chọc hút dịch màng tim, dịch thường màu vàng chanh, dịch tiết, tế bào lympho chiếm ưu thế. Có thể tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch màng tim bằng nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy. Dịch màng tim có thể xét nghiệm Xpert.

3.2.4. Tràn dịch màng bụng (TDMB) do lao

Triệu chứng lâm sàng: có các dấu hiệu tràn dịch màng bụng (gõ đục vùng thấp thay đổi theo tư thế, “sóng vỗ”, dấu hiệu gõ đục “ô bàn cờ” giai đoạn muộn, …). Có thể sờ thấy các u cục, đám cứng trong ổ bụng. Có thể có dấu hiệu tắc hoặc bán tắc ruột do các hạch dính vào ruột.

Siêu âm ổ bụng có các hình ảnh gợi ý lao màng bụng: hạch mạc treo to, hạch sau màng bụng, dịch khu trú giữa các đám dính, nội soi ổ bụng thấy các hạt lao.

Chẩn đoán xác định: chọc hút dịch màng bụng màu vàng chanh, đôi khi đục, dịch tiết, tế bào lympho chiếm ưu thế. Có thể tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch màng bụng bằng nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy. Soi ổ bụng và sinh thiết là kỹ thuật rất có giá trị cho chẩn đoán trong hầu hết các trường hợp. Trên tiêu bản sinh thiết thấy hoại tử bã đậu, nang lao. Dịch màng bụng có thể xét nghiệm Xpert.

3.2.5. Lao màng não - não

Triệu chứng lâm sàng: bệnh cảnh viêm màng não khởi phát bằng đau đầu tăng dần và rối loạn tri giác. Khám thường thấy có dấu hiệu cổ cứng và dấu hiệu Kernig(+). Có thể có dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ não và dấu hiệu thần kinh khu trú (thường liệt dây 3, 6, 7, rối loạn cơ tròn). Các tổn thương tủy sống có thể gây ra liệt 2 chi dưới (liệt cứng hoặc liệt mềm).

Chọc dịch não tủy áp lực tăng, dịch có thể trong (giai đoạn sớm), ánh vàng (giai đoạn muộn), có khi vẩn đục. Xét nghiệm sinh hóa dịch não tủy thường thấy protein tăng và đường giảm. Tế bào trong dịch não tủy tăng vừa thường dưới 600 tế bào/mm3 và tế bào lympho chiếm ưu thế, ở giai đoạn sớm tỷ lệ neutro tăng nhưng không có bạch cầu thoái hóa (mủ)

Chẩn đoán xác định: dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, đặc điểm dịch não tủy và xét nghiệm sinh hóa tế bào dịch não tuỷ, có thể tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch màng não bằng nuôi cấy (tỷ lệ dương tính cao hơn khi nuôi cấy trên môi trường lỏng), nhuộm soi trực tiếp AFB(+) với tỷ lệ rất thấp. Dịch màng não có thể xét nghiệm Xpert

Chụp MRI não có thể thấy hình ảnh màng não dày và tổn thương ở não gợi ý lao, ngoài ra chụp MRI não giúp chẩn đoán phân biệt bệnh lý khác ở não (U não, Viêm não, Áp xe não, Sán não…).

Chẩn đoán loại trừ với các căn nguyên khác như: viêm màng não mủ, viêm màng não nước trong và các bệnh lý thần kinh khác.

3.2.6. Lao xương khớp

Triệu chứng lâm sàng: hay gặp ở cột sống với đặc điểm: đau lưng, hạn chế vận động, đau tại chỗ tương ứng với đốt sống bị tổn thương (giai đoạn sớm); giai đoạn muộn gây biến dạng gù cột sống hoặc có dấu hiệu chèn ép tủy gây liệt.

Ngoài cột sống lao còn hay gặp ở các khớp lớn với biểu hiện: sưng đau khớp kéo dài, không sưng đỏ, không đối xứng, có thể dò mủ bã đậu.

Chụp Xquang, CT, MRI cột sống, khớp thấy hẹp khe đốt, xẹp đốt sống hình chêm, có thể thấy mảnh xương chết và hình áp xe lạnh cạnh cột sống, hẹp khe khớp.

Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng và các đặc điểm tổn thương trên Xquang, CT, MRI cột sống, khớp. Nếu có áp xe lạnh, dò mủ xét nghiệm mủ áp xe tìm AFB cho tỷ lệ dương tính cao. Sinh thiết tổ chức cho phép chẩn đoán mô bệnh tế bào. Dịch mủ khớp có thể xét nghiệm Xpert

3.2.7. Lao tiết niệu - sinh dục

Lâm sàng: hay gặp triệu chứng rối loạn bài tiết nước tiểu (đái buốt, đái rắt) kéo dài từng đợt, điều trị kháng sinh đỡ sau đó lại bị lại, có thể đái máu không có máu cục, đái đục, đau thắt lưng âm ỉ.

Lao sinh dục nam: sưng đau tinh hoàn, mào tinh hoàn, ít gặp viêm cấp tính, tràn dịch màng tinh hoàn.

Lao sinh dục nữ: ra khí hư, rối loạn kinh nguyệt, dần dần “mất kinh”, vô sinh.

Chẩn đoán xác định: tìm thấy vi khuẩn lao trong nước tiểu, dịch màng tinh hoàn, dịch dò, khí hư bằng nuôi cấy (tỷ lệ dương tính cao hơn khi cấy trên môi trường lỏng), nhuộm soi trực tiếp AFB(+) với tỷ lệ rất thấp. Chụp UIV thấy hình ảnh gợi ý lao (đài thận cắt cụt, hang lao, niệu quản chít hẹp…). Soi bàng quang, soi tử cung và sinh thiết xét nghiệm mô bệnh, tế bào có nang lao, xét nghiệm vi khuẩn lao. Chọc hút dịch màng tinh hoàn (có đặc điểm như lao các màng khác trong cơ thể), chọc dò “u” tinh hoàn xét nghiệm tế bào có viêm lao. Dịch mủ có thể xét nghiệm Xpert.

3.2.8. Các thể lao khác ít gặp hơn: lao da, lao lách, lao gan, v.v… chẩn đoán hoặc có phối hợp với lao phổi hoặc bằng sinh thiết chẩn đoán mô bệnh tế bào.

Như vậy, lao ngoài phổi thường gặp là những dạng sau:

- Lao hạch;

- Tràn dịch màng phổi (TDMP) do lao;

- Tràn dịch màng tim (TDMT) do lao;

- Tràn dịch màng bụng (TDMB) do lao;

- Lao màng não - não;

- Lao xương khớp

- Lao tiết niệu - sinh dục

Các thể lao khác ít gặp hơn: lao da, lao lách, lao gan, v.v… chẩn đoán hoặc có phối hợp với lao phổi hoặc bằng sinh thiết chẩn đoán mô bệnh tế bào.

Chẩn đoán lao ngoài phổi ở trẻ em được quy định ra sao?

Tại tiểu mục 6.3 Mục 6 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị và dự phòng bệnh lao ban hành kèm theo Quyết định 1314/QĐ-BYT năm 2020 do Bộ Y tế ban hành quy định việc chẩn đoán lao ngoài phổi ở trẻ em được thực hiện như sau:

Lao hạch ngoại vi:

Lao hạch ngoại vi là thể lao gặp nhiều thứ 2 sau lao phổi ở trẻ em. Trẻ được chẩn đoán mắc lao hạch ngoại vi khi có các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng sau:

(1) Lâm sàng:

- Hạch thường gặp ở vùng cổ, tiến triển chậm, to dần, kích thước trên 2cm, không đối xứng, không đau, không đỏ, giai đoạn muộn nếu không được điều trị có thể dò chất bã đậu, lâu liền sẹo.

- Triệu chứng toàn thân có thể gặp: sốt, ra mồ hôi đêm, sụt cân

- Điều trị kháng sinh phổ rộng 1 - 2 tuần không đáp ứng.

(2) Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm tế bào học có thể tìm thấy chất hoại tử bã đậu, tế bào bán liên, tế bào khổng lồ trong các bệnh phẩm lâm sàng hạch (chọc hút, dịch mủ).

- Xét nghiệm mô bệnh học bệnh phẩm sinh thiết hạch có hình ảnh nang lao điển hình: ở giữa là vùng hoại tử bã đậu, bao quanh là các tế bào bán liên, tế bào khổng lồ và tế bào lympho, ngoài cùng là lớp tế bào xơ.

- Soi trực tiếp, Xpert MTB/RIF hoặc nuôi cấy tìm vi khuẩn lao từ bệnh phẩm mủ hạch.

Lưu ý: Cần chẩn đoán phân biệt với hạch viêm phản ứng BCG

- Vị trí thường gặp là trong hố nách, thượng đòn cùng bên tiêm BCG, thường xuất hiện trong năm đầu tiên sau tiêm.

- Xử trí tại chỗ, không dùng phác đồ điều trị lao hạch.

- Trường hợp hạch BCG lan tỏa cần hội chẩn chuyên khoa lao.

Chẩn đoán các thể lao ngoài phổi khác:

* Đặc điểm: dịch lỏng màu vàng chanh, protein cao, nhuộm soi trực tiếp có các tế bào bạch cầu, chủ yếu là tế bào lympho.

** Nếu không chuyển được bắt đầu điều trị lao.