04 nguyên tắc trong việc điều trị bệnh lao phổi kháng thuốc? Thuốc chống lao thiết yếu bao gồm những loại nào?

Nội dung chính

• 04 nguyên tắc trong việc điều trị bệnh lao phổi kháng thuốc?
• Những loại thuốc thiết yếu trong việc điều trị bệnh lao phổi kháng thuốc là gì?
• Khuyến cáo trong phác đồ điều trị dài hạn bệnh lao phổi kháng thuốc được quy định ra sao?

04 nguyên tắc trong việc điều trị bệnh lao phổi kháng thuốc?

Theo Hướng dẫn chẩn đoán điều trị và dự phòng bệnh lao ban hành kèm theo Quyết định 1314/QĐ-BYT năm 2020 hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao do Bộ Y tế ban hành (được thay thế bằng Quyết định 2760/QĐ-BYT năm 2021) có đề cập về 04 nguyên tắc trong việc điều trị bệnh lao phổi kháng thuốc như sau:

Nguyên tắc 01: Phối hợp các thuốc chống lao

- Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn, môi trường vi khuẩn), do vậy phải phối hợp các thuốc chống lao.

- Với bệnh lao còn nhạy cảm với thuốc: phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì.

- Với bệnh lao đa kháng: Các thuốc được phối hợp theo nguyên tắc riêng tùy thuộc vào phác đồ được Bộ Y tế ban hành (căn cứ vào thể bệnh, lứa tuổi, các bệnh lý phối hợp và tiền sử điều trị- tham khảo phần phác đồ điều trị lao kháng thuốc).

Nguyên tắc 02: Dùng thuốc đúng liều

Các thuốc chống lao tác dụng hợp đồng, mỗi thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định. Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến. Đối với lao trẻ em cần được điều chỉnh liều thuốc hàng tháng theo cân nặng.

Nguyên tắc 03: Dùng thuốc đều đặn

- Các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa.

- Với bệnh lao đa kháng: dùng thuốc 6 ngày/tuần, đa số thuốc dùng 1 lần vào buổi sáng, một số thuốc như: Cs, Pto, Eto, PAS tùy theo khả năng dung nạp của người bệnh - có thể chia liều 2 lần trong ngày (sáng - chiều) để giảm biến cố bất lợi hoặc có thể giảm liều trong 2 tuần đầu nếu thuốc khó dung nạp, nếu bệnh nhân gặp biến cố bất lợi liên quan đến thuốc tiêm - có thể giảm liều, tiêm 3 lần/tuần hoặc ngừng sử dụng thuốc tiêm căn cứ vào mức độ nặng-nhẹ

Nguyên tắc 04: Dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì

- Với bệnh lao còn nhạy cảm với thuốc (không có bằng chứng kháng thuốc): Giai đoạn tấn công kéo dài 2, 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các vi khuẩn lao đột biến kháng thuốc. Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 10 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương để tránh tái phát.

- Với bệnh lao đa kháng: Ưu tiên sử dụng thuốc uống, vì vậy đa số phác đồ không có giai đoạn tấn công (chỉ một tỷ lệ rất nhỏ bệnh nhân có chỉ định thuốc tiêm trong trường hợp cần thiết ở phác đồ dài hạn thì thời gian tấn công là 6 tháng).

04 nguyên tắc trong việc điều trị bệnh lao phổi kháng thuốc? Thuốc chống lao thiết yếu bao gồm những loại nào? (hình từ internet)

Những loại thuốc thiết yếu trong việc điều trị bệnh lao phổi kháng thuốc là gì?

Căn cứ Hướng dẫn chẩn đoán điều trị và dự phòng bệnh lao ban hành kèm theo Quyết định 1314/QĐ-BYT năm 2020 hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao do Bộ Y tế ban hành (được thay thế bằng Quyết định 2760/QĐ-BYT năm 2021) có đề cập về các loại thuốc sử dụng trong điều trị bệnh lao phổi như sau:

3. CHỈ ĐỊNH VÀ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

3.1. Các thuốc chống lao

Chương trình Chống lao chịu trách nhiệm cung cấp đầy đủ, liên tục thuốc chống lao có chất lượng.

○ Thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1)

+ Các thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1) là: isoniazid (H), rifampicin (R), pyrazinamid (Z), streptomycin (S), ethambutol (E).

+ Hiện nay TCYTTG đã khuyến cáo bổ sung 2 loại thuốc chống lao hàng 1 là rifabutin (Rfb) và rifapentine (Rpt).

...

Như vậy, trong việc điều trị bệnh lao phổi kháng thuốc cần đảm bảo các loại thuốc thiết yếu sau:

+ Các thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1) là: isoniazid (H), rifampicin (R), pyrazinamid (Z), streptomycin (S), ethambutol (E).

+ Hiện nay WHO đã khuyến cáo bổ sung 2 loại thuốc chống lao hàng 1 là rifabutin (Rfb) và rifapentine (Rpt).

Khuyến cáo trong phác đồ điều trị dài hạn bệnh lao phổi kháng thuốc được quy định ra sao?

Tại Hướng dẫn chẩn đoán điều trị và dự phòng bệnh lao ban hành kèm theo Quyết định 1314/QĐ-BYT năm 2020 hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao do Bộ Y tế ban hành (được thay thế bằng Quyết định 2760/QĐ-BYT năm 2021) có đề cập về các khuyến cáo trong phác đồ điều trị dài hạn bệnh lao phổi kháng thuốc như sau:

- Khuyến cáo 1: Lựa chọn thuốc để xây dựng phác đồ dài hạn dựa trên nguyên tắc sau

+ Lựa chọn cả 3 thuốc nhóm A (Bdq, Mfx/Lfx, Lzd) và ít nhất 1 thuốc nhóm B (Cfz hoặc Cs). Đảm bảo phác đồ vẫn còn ít nhất 3 thuốc sau khi ngừng BDQ

+ Nếu chỉ chọn 1 hoặc 2 thuốc của nhóm A thì phải có đủ cả 2 thuốc nhóm B. Trường hợp không thể xây dựng phác đồ chỉ bao gồm nhóm A và B, có thể bổ sung nhóm C để phác đồ đủ hiệu lực

- Khuyến cáo 2: Km và Cm không được sử dụng nữa.

- Khuyến cáo 3: Nên sử dụng Levofloxacin hoặc Moxifloxacin trong phác đồ dài hạn (khuyến cáo mạnh mẽ)

- Khuyến cáo 4: Nên sử dụng Bedaquiline trong phác đồ dài hạn cho người bệnh trên 18 tuổi (khuyến cáo mạnh mẽ), tuy nhiên cũng có thể sử dụng cho trẻ từ 6-17 tuổi (khuyến cáo có điều kiện).

- Khuyến cáo 5: Nên sử dụng Linezolid trong phác đồ dài hạn (khuyến cáo mạnh mẽ)

- Khuyến cáo 6: Clofazimine và Cycloserine Cs có thể bổ sung vào phác đồ (khuyến cáo có điều kiện)

- Khuyến cáo 7: Ethambutol có thể bổ sung vào phác đồ (khuyến cáo có điều kiện)

- Khuyến cáo 8: Delamanid có thể sử dụng trong phác đồ dài hạn cho trẻ từ 3 tuổi trở lên (khuyến cáo có điều kiện)

- Khuyến cáo 9: Pyrazinamid có thể sử dụng trong phác đồ dài hạn (khuyến cáo có điều kiện)

- Khuyến cáo 10: Imipenem-cilastatin hoặc meropenem có thể sử dụng trong phác đồ dài hạn (khuyến cáo có điều kiện)

- Khuyến cáo 11: Amikacin có thể sử dụng cho người bệnh từ 18 tuổi trở lên khi còn nhạy cảm và có đủ điều kiện theo dõi thính lực. Nếu không có Am có thể dùng S (khuyến cáo có điều kiện)

- Khuyến cáo 12: Pto có thể sử dụng tuy nhiên chỉ khi phác đồ không có đủ các thuốc hiệu lực khác (Bdq, Lzd, Cfz, Dlm) hoặc khi không có lựa chọn nào khác (khuyến cáo có điều kiện)

- Khuyến cáo 13: PAS có thể sử dụng tuy nhiên chỉ khi phác đồ không có đủ các thuốc hiệu lực khác (Bdq, Lzd, Cfz, Dlm) hoặc khi không có lựa chọn nào khác (khuyến cáo có điều kiện)

- Khuyến cáo 14: Không sử dụng Clavulanic acid đơn độc như thuốc điều trị lao (khuyến cáo mạnh mẽ)

- Khuyến cáo 15: Tổng thời gian điều trị từ 18-20 tháng đối với hầu hết các trường hợp, có thể điều chỉnh theo đáp ứng điều trị của người bệnh

- Khuyến cáo 16: Thời gian sau khi âm hóa nuôi cấy 15-17 tháng đối với hầu hết các trường hợp, có thể điều chỉnh theo đáp ứng điều trị của người bệnh

- Khuyến cáo 17: Nếu phác đồ có thuốc tiêm (Am/S), thời gian tấn công 6-7 tháng đối với hầu hết các trường hợp, có thể điều chỉnh theo đáp ứng điều trị của người bệnh