Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT giữa cơ quan BHXH và người tham gia BHYT mới nhất ra sao?

Nội dung chính

• Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT giữa cơ quan BHXH và người tham gia BHYT được thực hiện trong trường hợp nào?
• Thành phần hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT giữa cơ quan BHXH và người tham gia BHYT gồm những gì?
• Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT giữa cơ quan BHXH và người tham gia BHYT như thế nào?

Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT giữa cơ quan BHXH và người tham gia BHYT được thực hiện trong trường hợp nào?

Căn cứ Quyết định 896/QĐ-BHXH năm 2021 về Danh mục dịch vụ công trực tuyến đối với các thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT giữa cơ quan BHXH và người tham gia BHYT được quy định tại khoản 3.1 tiểu mục 3 Mục IV Phụ lục Thủ tục hành chính ban hành kèm theo Quyết định 896/QĐ-BHXH năm 2021.

Theo đó, trường hợp áp dụng thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT được quy định như sau:

Người bệnh BHYT đi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế thuộc một trong các trường hợp:

- KCB tại cơ sở không ký hợp đồng KCB BHYT trong trường hợp:

+ Cấp cứu;

+ KCB ngoại trú, nội trú tại cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương;

+ KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương;

+ KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến trung ương và tương đương.

- KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT không đúng quy định.

- Chi phí cùng chi trả trong năm (kể từ ngày tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) của các đợt đi KCB đúng tuyến vượt quá 6 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở KCB.

- Các trường hợp khác: theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT giữa cơ quan BHXH và người tham gia BHYT mới nhất ra sao?

Thành phần hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT giữa cơ quan BHXH và người tham gia BHYT gồm những gì?

Thành phần hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT giữa cơ quan BHXH và người tham gia BHYT được xác định theo quy định tại khoản 3.1 tiểu mục 3 Mục IV Phụ lục Thủ tục hành chính ban hành kèm theo Quyết định 896/QĐ-BHXH năm 2021.

Cụ thể, bao gồm:

- Bản chính các hóa đơn, chứng từ có liên quan (hóa đơn, biên lai thu viện phí và các chứng từ có liên quan).

- Bản chụp các giấy tờ sau (kèm bản chính để đối chiếu):

+ Thẻ BHYT và một trong các loại giấy tờ chứng minh về nhân thân có ảnh hợp lệ nếu thẻ BHYT chưa có ảnh; bản sao Giấy khai sinh, giấy chứng sinh trong trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ BHYT;

Trong đó, giấy tờ chứng minh nhân thân bao gồm: Giấy Chứng minh nhân dân, Căn cước công dân, Hộ chiếu, Thẻ Đảng viên, Thẻ Công an nhân dân, Thẻ quân nhân, Thẻ đoàn viên công đoàn, Thẻ học sinh, Thẻ sinh viên, Thẻ cựu chiến binh, Giấy phép lái xe hoặc một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ khác.

+ Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT giữa cơ quan BHXH và người tham gia BHYT như thế nào?

Căn cứ khoản 3.1 tiểu mục 3 Mục IV Phụ lục Thủ tục hành chính ban hành kèm theo Quyết định 896/QĐ-BHXH năm 2021.

Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí KCB bảo hiểm y tế giữa cơ quan BHXH và người tham gia BHYT được thực hiện như sau:

(1) Trình tự thực hiện

- Bước 1: Lập và nộp hồ sơ đề nghị thanh toán

- Bước 2: Cơ quan bảo hiểm xã hội tiếp nhận và thụ lý hồ sơ đề nghị thanh toán theo quy định

- Bước 3: Nhận kết quả

(2) Thời hạn giải quyết

Chậm nhất 40 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ

(3) Kết quả giải quyết

Nhận tiền thanh toán chi phí KCB tại Phòng/bộ phận Tài chính - Kế toán; trường hợp không được thanh toán thì kết quả là văn bản trả lời của cơ quan BHXH có nêu rõ lý do

(4) Cách thức thực hiện

Người tham gia BHYT lựa chọn nộp hồ sơ theo một trong các hình thức sau:

- Qua giao dịch điện tử:

Người tham gia đăng ký nhận mã xác thực và gửi hồ sơ điện tử đến Cổng Dịch vụ công của BHXH Việt Nam hoặc qua Tổ chức I-VAN (nếu đã đăng ký sử dụng dịch vụ I-VAN); trường hợp không chuyển hồ sơ giấy sang định dạng điện tử thì gửi hồ sơ giấy cho cơ quan BHXH qua bưu chính;

- Gửi hồ sơ qua Bưu chính;

- Nộp trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ của cơ quan BHXH cấp tỉnh, cấp huyện hoặc tại Trung tâm Phục vụ HCC các cấp.

Nhận kết quả

- Đối với kết quả là văn bản trả lời của cơ quan BHXH có nêu rõ lý do không được thanh toán (gửi qua bưu chính hoặc nhận trực tiếp tại Bộ phận Một cửa của BHXH tỉnh/huyện)

- Đối với kết quả là tiền:

+ Người bệnh trực tiếp nhận: xuất trình Giấy Tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; chứng minh nhân dân.

+ Trường hợp nhận thay:

- Nếu là thân nhân hoặc người giám hộ:

Cung cấp Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả, chứng minh nhân dân/căn cước công dân; giấy tờ chứng minh là thân nhân/người giám hộ đương nhiên của người hưởng BHYT (bản sao sổ hộ khẩu hoặc giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh hoặc giấy đăng ký kết hôn...).

- Nếu không phải là thân nhân hoặc người giám hộ nêu trên: cung cấp Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả, chứng minh nhân dân, giấy ủy quyền.