Tăng mức thanh toán BHYT trực tiếp với trường hợp đi khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT?

Nội dung chính

• Mức thanh toán BHYT trực tiếp là bao nhiêu?
• Từ 01/7/2023, tăng mức thanh toán BHYT trực tiếp với trường hợp đi khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT?
• Thủ tục nộp hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh trực tiếp thực hiện ra sao?

Mức thanh toán BHYT trực tiếp là bao nhiêu?

Căn cứ quy định tại Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và hướng dẫn tại Công văn 141/BHXH-CSYT năm 2019 về mức thanh toán BHYT trực tiếp khi khám chữa bệnh.

Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:

- Với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương

+ Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;

+ Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

- Với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương

+ Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

- Với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương

+ Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

- Với người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế 2008

+ Được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú;

+ Tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú.

Đồng thời, quy định tại khoản 2 Điều 3 Nghị định 38/2019/NĐ-CP thì mức lương cơ sở áp dụng từ ngày 01/7/2019 đến trước 01/7/2023 là 1.490.000 đồng.

Còn hiện nay, thực hiện theo quy định tại khoản 2 Điều 3 Nghị định 24/2023/NĐ-CP thì mức lương cơ sở áp dụng từ ngày 01 tháng 7 năm 2023 là 1.800.000 đồng/tháng.

Từ 01/7/2023, tăng mức thanh toán BHYT trực tiếp với trường hợp đi khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT? (Hình internet)

Từ 01/7/2023, tăng mức thanh toán BHYT trực tiếp với trường hợp đi khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT?

Theo Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, trường hợp đi khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, người bệnh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trực tiếp chi phí như sau:

Thủ tục nộp hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh trực tiếp thực hiện ra sao?

*Hồ sơ

Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp quy định tại Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP gồm:

- Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

+ Thẻ bảo hiểm y tế có ảnh

+ Hoặc các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.

+ Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

- Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

*Thủ tục

Căn cứ quy định tại Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP về thủ tục đề nghị thanh toán trực tiếp bao gồm:

*Bước 1: Lập và nộp hồ sơ

- Người lao động chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định

- Có thể nhờ thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp nộp hồ sơ thay mình

- Nộp hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

*Bước 2: Giải quyết

- Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ.

- Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;

- Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp.

- Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.