|
Kính gửi:
|
- Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc
Trung ương;
- Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng;
- Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân.
(sau đây gọi chung là Bảo hiểm xã hội tỉnh)
|
Để thống nhất trong thanh toán
trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) theo quy định tại
Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và
hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế (Nghị định số
146/2018/NĐ-CP), Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam hướng dẫn và đề nghị BHXH các
tỉnh thực hiện như sau:
1. Các trường
hợp thanh toán trực tiếp
a) KCB tại cơ sở không ký hợp đồng
KCB BHYT
- Cấp cứu.
- KCB ngoại trú, nội trú tại cơ
sở KCB tuyến huyện và tương đương.
- KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến
tỉnh và tương đương.
- KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến
trung ương và tương đương.
b) KCB tại nơi đăng ký KCB ban
đầu ghi trên thẻ BHYT không đúng quy định tại khoản 1, Điều 28 của
Luật BHYT.
c) Chi phí cùng chi trả trong
năm (kể từ ngày tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) của các đợt đi KCB đúng tuyến
vượt quá 6 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở
KCB.
d) Các trường hợp khác: theo hướng
dẫn của Bộ Y tế.
2. Hồ sơ đề
nghị thanh toán trực tiếp
Hồ sơ đề nghị thanh toán trực
tiếp thực hiện theo quy định tại Điều 28 Nghị định số
146/2018/NĐ-CP; giấy ủy quyền hoặc giấy tờ xác nhận quyền đại diện hợp pháp
cho người bệnh đối với người thanh toán hộ.
3. Tiếp nhận,
giải quyết thanh toán trực tiếp
- Cơ quan BHXH thực hiện tiếp
nhận hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp theo quy định tại Điều
29 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.
- Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ
thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT phát sinh trong năm tài chính đến hết quý
I năm sau. BHXH tỉnh thông báo quy định này để người tham gia BHYT biết và được
đảm bảo đầy đủ quyền lợi BHYT.
4. Mức
thanh toán trực tiếp
Mức thanh toán trực tiếp thực
hiện theo quy định tại Điều 30 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP,
cụ thể như sau:
4.1. KCB tại cơ sở KCB không ký
hợp đồng KCB BHYT
a) KCB trong trường hợp cấp cứu:
thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy
định.
b) KCB tại cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương: thanh toán theo
chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối
đa không quá 1,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB đối với KCB ngoại trú
và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm
ra viện đối với KCB nội trú.
c) KCB nội trú tại cơ sở KCB
tuyến tỉnh và tương đương: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng
và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở
tại thời điểm ra viện.
d) KCB nội trú tại cơ sở KCB
tuyến Trung ương và tương đương: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi
hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương
cơ sở tại thời điểm ra viện.
4.2. KCB tại nơi đăng ký KCB
ban đầu ghi trên thẻ BHYT không đúng quy định tại khoản 1, Điều
28 của Luật BHYT: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức
hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời
điểm KCB đối với KCB ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại
thời điểm ra viện đối với KCB nội trú.
4.3. Chi phí cùng chi trả của
những đợt KCB đúng tuyến trong năm (kể từ ngày tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục)
vượt quá 6 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở
KCB: Thanh toán chi phí thực tế vượt quá 6 tháng lương cơ sở, đồng thời cấp giấy
xác nhận không cùng chi trả trong năm đó cho người bệnh.
4.4. Các trường hợp khác: thanh
toán theo hướng dẫn của Bộ Y tế.
5. Tổ chức
thanh toán trực tiếp
BHXH tỉnh thực hiện theo đúng
quy định tại Quyết định số 1553/QĐ- BHXH ngày 28/9/2017 của BHXH Việt Nam ban
hành quy định về quản lý, khai thác thông tin trên Hệ thống thông tin giám định
BHYT và Quyết định số 2239/QĐ-BHXH ngày 26/11/2018 của BHXH Việt Nam ban hành
Quy định về thực hiện liên thông các phần mềm trong quản lý chi KCB BHYT, lưu ý
một số nội dung sau:
a) Bộ phận một cửa
- Tiếp nhận, kiểm tra, hướng dẫn
người bệnh (hoặc thân nhân người bệnh) cung cấp đầy đủ hồ sơ đề nghị thanh toán
theo quy định tại Điểm 2 Công văn này; trực tiếp sao chụp các tài liệu (nếu có)
để đối chiếu bản gốc và ký xác nhận vào các bản sao tài liệu trong hồ sơ thanh
toán trực tiếp, viết phiếu hẹn trả lời kết quả cho người đề nghị thanh toán.
- Chuyển hồ sơ đề nghị thanh
toán trực tiếp cho Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định).
b) Phòng Giám định BHYT
- Lập Phiếu yêu cầu giám định
theo mẫu tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Công văn
này đối với trường hợp KCB tại các cơ sở y tế ngoài địa bàn tỉnh.
- Giám định; trả lời kết quả
giám định cho cơ quan BHXH nơi yêu cầu giám định theo mẫu tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Công văn này, kèm theo Bảng
kê chi phí KCB ban hành theo Quyết định số 6556/QĐ-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ
trưởng Bộ Y tế.
- Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ
phận giám định) phải hoàn thành việc lập Bảng thanh toán trực tiếp chi phí KCB
theo mẫu ban hành kèm theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC ngày 14/11/2018 của Bộ
Tài chính chuyển Phòng Kế hoạch - Tài chính (hoặc bộ phận kế toán).
c) Phòng Kế hoạch - Tài chính
(hoặc bộ phận kế toán)
- Nhận Bảng thanh toán trực tiếp
chi phí KCB do Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định) xác lập, kiểm tra
tính hợp lệ của các hóa đơn, chứng từ và hoàn thiện hồ sơ thanh toán trực tiếp,
lập phiếu chi thanh toán trực tiếp khi thanh toán cho người bệnh, chuyển Bộ phận
một cửa thực hiện chi trả cho người bệnh BHYT.
- Định kỳ hàng quý, tổng hợp
chi phí thanh toán trực tiếp, chuyển Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định)
để thông báo thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh.
Đề nghị BHXH các tỉnh tổ chức
thực hiện theo hướng dẫn trên, nếu có khó khăn, vướng mắc báo cáo BHXH Việt Nam
để có chỉ đạo, giải quyết./.
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- Bộ Y tế, Bộ Tài chính;
- Tổng Giám đốc (để b/c);
- Các Phó Tổng Giám đốc;
- Các đơn vị: GĐB, GĐN, TCKT, DVT, KTNB, TTTT;
- Lưu: VT, CSYT (3b).
|
KT. TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC
Phạm Lương Sơn
|
|
BẢO HIỂM XÃ HỘI……………….
BẢO HIỂM XÃ HỘI ........................
|
Phụ lục: 01
|
PHIẾU YÊU CẦU GIÁM ĐỊNH
THANH TOÁN TRỰC TIẾP
Kính gửi: ……..[tên cơ quan BHXH nơi tổ chức giám định]…….
BHXH
.....................................................................................................................
Đề nghị giám
định trường hợp người bệnh....................,năm sinh.......giới tính:…
Địa chỉ:……………………………………………………………………………
* Nội dung
yêu cầu giám định:……………………………………….…………...
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
* Tổng hợp
thông tin khám bệnh, chữa bệnh (mỗi mã thẻ BHYT thống kê phần thông tin KBCB
tương ứng)
|
Mã thẻ
BHYT
|
|
|
|
|
|
|
giá trị: từ...../...../.........
|
Nơi đăng ký
khám bệnh, chữa bệnh ban đầu:.........................................................
|
TT
|
Tên cơ sở KCB
|
Mã cơ sở KCB
|
Tuyến KCB
|
Loại KCB
|
Từ ngày
|
Đến ngày
|
Chẩn đoán
|
Mã bệnh
|
Tổng số tiền đề nghị giám định
|
Lý do chưa được hưởng BHYT
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
(10)
|
(11)
|
|
1
|
Bệnh viện...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Bệnh viện...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bản sao chứng
từ gửi kèm:
1)
.............................................................................................................................
2)
.............................................................................................................................
3)
.............................................................................................................................
4)
..................................................................................................
..........................
5)
............................................................................................................................
Đề nghị gửi
lại kết quả giám định trước ngày ..........tháng............năm ...........
|
|
.......,
ngày ...... tháng ........ năm ............
Giám đốc
(Ký, họ tên, đóng dấu)
|
|
BẢO HIỂM XÃ HỘI……………….
BẢO HIỂM XÃ HỘI ........................
|
Phụ lục: 02
|
THÔNG BÁO KẾT QUẢ GIÁM ĐỊNH
CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội
......................................................
Họ và tên bệnh
nhân: ..............................................Năm sinh:.......... Giới
tính..............
Địa chỉ:
..............................................................................................................
............
Nơi khám, chữa
bệnh:…………………………………..Tuyến bệnh viện:……………
KẾT QUẢ GIÁM ĐỊNH
(mỗi mã thẻ BHYT, mỗi đợt KCB tương ứng với một kết quả
giám định)
|
Số thẻ
BHYT
|
|
|
|
|
|
|
giá trị từ:…../....../.......
|
Nơi đăng ký
KCB ban đầu: ...........................................................................................
Loại KCB: Nội
trú
□
Ngoại trú □
Thời gian :
từ........./......../......... đến
......./......../......
Số hồ sơ:................
1. Tình trạng
khi nhập viện: Cấp cứu/Thông tuyến/Trái tuyến □
Không cấp cứu □
|
2. Chẩn
đoán:………………………………………………Mã bệnh:
|
|
3. Lý do
chưa được hưởng quyền lợi KCB BHYT: 1/2/3/4
4. Số tiền đề
nghị theo hóa đơn:…..…………………………………………………
5. Chi tiết
chi phí sau giám định:
|
Các khoản chi người bệnh đề nghị thanh toán
|
Tổng số tiền đề nghị giám định
|
Diễn giải
|
|
Chi phí KCB theo Nghị định 146
|
Chi phí KCB theo Nghị định 70
|
Chi phí người bệnh tự chi trả
|
Ghi chú
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
|
A. Chi phí
KCB trong phạm vi được hưởng BHYT
|
|
|
|
|
|
|
1. Khám bệnh
|
|
|
|
|
|
|
2. Ngày
giường
|
|
|
|
|
|
|
3. Xét
nghiệm
|
|
|
|
|
|
|
4. Chẩn
đoán hình ảnh, TDCN
|
|
|
|
|
|
|
5. Thủ thuật,
phẫu thuật
|
|
|
|
|
|
|
6. Máu, chế
phẩm máu
|
|
|
|
|
|
|
7. Thuốc,
dịch truyền
|
|
|
|
|
|
|
8. VTYT
thanh toán riêng
|
|
|
|
|
|
|
9. Thuốc
theo điều kiện tỷ lệ
|
|
|
|
|
|
|
10. DVKT
theo điều kiện tỷ lệ
|
|
|
|
|
|
|
11. VTYT
theo điều kiện tỷ lệ
|
|
|
|
|
|
|
12. Chi
phí vận chuyển
|
|
|
|
|
|
|
B. Chi phí
ngoài phạm vi được hưởng BHYT
|
|
|
|
|
|
|
C. Chi phí
cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở
|
|
|
|
|
|
Ghi chú:
- Chi phí
KCB theo Nghị định số 146 bao gồm cả bệnh nhân cùng chi trả;
- Kèm
theo Bảng kê chi phí KCB của người bệnh.
6. Kết luận:
Quỹ BHYT
thanh toán:…………………………………………………………………
Ngoài phạm
vi BHYT thanh toán:……………………………………………………...
Người bệnh
cùng chi trả:……………………………………………………………….
Người bệnh tự
trả:………………………………………………………………………
Các khoản tiền
không chấp nhận thanh toán (nêu rõ lý do):
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
|
Giám
định viên
(Ký, họ tên)
|
Trưởng
phòng Giám định BHYT
(Ký, họ tên)
|
…….,
ngày .... tháng ..... năm....
Giám đốc BHXH……..
(Ký, họ tên, đóng dấu)
|