Mẫu Văn bản xác nhận bị tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc mới nhất? Cần lưu ý gì khi lập văn bản?

Nội dung chính

• Mẫu Văn bản xác nhận bị tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc mới nhất?
• Cần lưu ý gì khi lập văn bản xác nhận bị tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc?
• Hồ sơ bồi thường, trợ cấp tai nạn lao động có bao gồm văn bản xác nhận bị tai nạn hay không?

Mẫu Văn bản xác nhận bị tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc mới nhất?

Căn cứ Thông tư 28/2021/TT-BLĐTBXH hướng dẫn Luật An toàn, vệ sinh lao động về chế độ đối với người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp do Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành.

Mẫu Văn bản xác nhận bị tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc mới nhất là Mẫu tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư 28/2021/TT-BLĐTBXH.

Tải Mẫu Văn bản xác nhận bị tai nạn Tại đây.

Mẫu Văn bản xác nhận bị tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc mới nhất? Cần lưu ý gì khi lập văn bản? (Hình từ Internet)

Cần lưu ý gì khi lập văn bản xác nhận bị tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc?

Căn cứ Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư 28/2021/TT-BLĐTBXH, khi lập văn bản xác nhận bị tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc, cần lưu ý một số nội dung sau:

- Tại mục "Kính gửi":

Ghi cụ thể theo tên của Ủy ban nhân dân, cơ quan công an xã, phường, thị trấn nơi đã tiến hành kiểm tra, ghi nhận sự việc ngay khi xảy ra (phải phù hợp và thống nhất với nội dung mô tả tại Phần II của đơn đề nghị);

- Mục "Quan hệ với người bị tai nạn":

Nếu người viết đơn là người bị nạn thì không cần ghi nội dung này. Nếu người viết đơn là thân nhân người bị nạn thì ghi rõ mối quan hệ với nạn nhân như cha mẹ, anh, chị, em, vợ/chồng, đồng nghiệp,....;

- Mục trình bày sự việc:

Nêu tóm tắt sự việc phù hợp với diễn biến vụ việc nêu tại Điểm 4 Phần III của Đơn đề nghị; bao gồm các thông tin cơ bản sau: Công việc, hành động đang tiến hành của người bị nạn khi xảy ra tai nạn; sơ bộ lý do, yếu tố gây ra tai nạn, thương tích hoặc thiệt hại của các bên ngay (nếu đã xác định được ngay khi xảy ra tai nạn) ...

- Mục lý do không có lực lượng cảnh sát giao thông khám nghiệm hiện trường:

Ghi rõ nguyên nhân không có lực lượng cảnh sát giao thông khám nghiệm hiện trường, chẳng hạn: vụ tai nạn đơn giản, chấn thương nhẹ, do vụ tai nạn xảy ra tại nơi có địa hình hẻo lánh, xa xôi, ít người qua lại...

- Về thời gian tai nạn:

Trường hợp không xác định chính xác thời gian thì ghi khoảng thời gian: từ .... đến...

- Về nơi xảy ra tai nạn:

Ghi cụ thể các thông tin: số nhà, đường phố (hoặc km số... đại lộ), thôn, tổ xóm, xã/phường, thị trấn, quận huyện, thảnh/thành...

- Tại nội dung xác nhận của UBND/Cơ quan CA cấp xã: Ghi theo 01 trong 02 trường hợp sau:

+ Trường hợp đủ thông tin để xác nhận các nội dung trong đơn đề nghị là đúng sự thật thì ghi “Xác nhận các thông tin tại đơn đề nghị của Ông/bà ……………….…... là đúng sự thật”

+ Trường hợp không đủ thông tin để xác nhận các nội dung trong đơn đề nghị là đúng sự thật hoặc trên thực tế, cơ quan không cử người đến kiểm tra, ghi nhận tại hiện trường ngay khi sự việc xảy ra, thì ghi rõ “Chưa đủ cơ sở xác nhận các thông tin tại đơn đề nghị của Ông/bà ……………….…... là đúng sự thật”, đồng thời nêu rõ lý do hoặc nêu rõ những nội dung chưa chính xác.

Hồ sơ bồi thường, trợ cấp tai nạn lao động có bao gồm văn bản xác nhận bị tai nạn hay không?

Căn cứ quy định tại khoản 1 Điều 6 Thông tư 28/2021/TT-BLĐTBXH như sau:

Hồ sơ bồi thường, trợ cấp

1. Đối với người lao động được hưởng chế độ bồi thường, trợ cấp tai nạn lao động, người sử dụng lao động có trách nhiệm lập hồ sơ gồm các tài liệu sau:

a) Biên bản điều tra tai nạn lao động, biên bản cuộc họp công bố biên bản điều tra tai nạn lao động của Đoàn điều tra tai nạn lao động cấp cơ sở, cấp tỉnh, hoặc Đoàn điều tra tai nạn lao động cấp trung ương.

b) Biên bản giám định y khoa (văn bản xác định mức độ suy giảm khả năng lao động do tai nạn lao động hoặc tỷ lệ tổn thương cơ thể do tai nạn lao động) hoặc biên bản xác định người lao động bị chết của cơ quan pháp y hoặc tuyên bố chết của tòa án đối với những trường hợp mất tích.

c) Quyết định bồi thường, trợ cấp tai nạn lao động của người sử dụng lao động (theo mẫu tại Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này).

d) Văn bản xác nhận bị tai nạn trên đường đi và về (nếu có), đối với trường hợp quy định tại điểm c khoản 5 Điều 35 Luật An toàn, vệ sinh lao động. Nội dung văn bản xác nhận tham khảo theo mẫu tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư này.

Như vậy, theo quy định trên, trong trường hợp người lao động xảy ra tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc nhưng không có 02 giấy tờ sau thì cần phải có văn bản xác nhận bị tai nạn trong hồ sơ bồi thường, trợ cấp tai nạn lao động:

- Biên bản khám nghiệm hiện trường và sơ đồ hiện trường vụ tai nạn;

- Biên bản điều tra tai nạn giao thông;