Hướng dẫn quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT năm 2022? Thời hạn thanh toán, quyết toán chi phí KCB ra sao?

Nội dung chính

• Hướng dẫn quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT năm 2022?
• Thời hạn thanh toán, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT được quy định ra sao?
• Công thức tính tổng mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT hiện nay ra sao?

Hướng dẫn quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT năm 2022?

Ngày 28/04/2023, Bộ Y tế ban hành Công văn 2568/BYT-BH năm 2023 về hướng dẫn quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2022.

Theo đó, Bộ Y tế đã có ý kiến về việc hướng dẫn quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2022 như sau:

- Về xác định tổng mức thanh toán năm 2022

Khi tính tổng mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh năm 2022 thì căn cứ vào chi phí khám chữa bệnh BHYT năm 2021 tại cơ sở đã được cơ quan bảo hiểm xã hội thẩm định quyết toán.

Trong đó, bao gồm cả chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thanh toán theo quy định tại Mục 3 Nghị quyết 144/NQ-CP năm 2022 cụ thể:

+ Tiền khám bệnh, tiền giường và tiền dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm, máu, chế phẩm máu đã được sử dụng cho người bệnh trong phạm vi hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT:

Việc quyết toán, thanh toán thực hiện theo số lượng thực tế sử dụng và mức giá theo quy định hiện hành.

+ Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế chưa được tính trong giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT hoặc sử dụng trong các kỹ thuật chưa được ban hành giá khám bệnh, chữa bệnh BHYT đã được sử dụng cho người bệnh trong phạm vi hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT:

Việc quyết toán, thanh toán thực hiện theo số lượng thực tế sử dụng và giá mua theo quy định của pháp luật về đấu thầu.

- Về hệ số điều chỉnh do biến động về giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế tại cơ sở khám bệnh chữa bệnh tương ứng của từng yếu tố thuốc, hóa chất, vật tư y tế chưa được tính vào giá dịch vụ

Căn cứ Công văn 1921/BYT-BH năm 2023 của Bộ Y tế, Bộ Y tế sẽ thông báo hệ số điều chỉnh k thống nhất sau khi Bộ Tài chính có ý kiến để Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện.

Hướng dẫn quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT năm 2022? Thời hạn thanh toán, quyết toán chi phí KCB ra sao?

Thời hạn thanh toán, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT được quy định ra sao?

Căn cứ quy định tại khoản 2 Điều 32 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 21 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:

Tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

...

2. Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức bảo hiểm y tế được thực hiện như sau:

a) Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của tháng trước cho tổ chức bảo hiểm y tế; trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của quý trước cho tổ chức bảo hiểm y tế;

b) Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

c) Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

d) Việc thẩm định quyết toán năm đối với quỹ bảo hiểm y tế và thanh toán số kinh phí chưa sử dụng hết (nếu có) đối với các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương phải được thực hiện trước ngày 01 tháng 10 năm sau.

Như vậy, hiện nay, việc thanh toán, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT được thực hiện theo quy định nêu trên.

Công thức tính tổng mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT hiện nay ra sao?

Căn cứ quy định tại khoản 4 Điều 24 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

Thanh toán theo giá dịch vụ

...

4. Tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hàng năm được tính theo công thức sau:

T= [Tn-1 x k] thuốc, hóa chất + [Tn-1 x k] vật tư y tế + [Tn-1] máu, chế phẩm máu +[Tn-1] dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh + Cn

Trong đó:

a) T là tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở bằng tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú và tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú;

b) Tn-1 là chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm trước liền kề tại cơ sở đã được cơ quan bảo hiểm xã hội thẩm định quyết toán;

c) k là hệ số điều chỉnh do biến động về giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tương ứng của từng yếu tố thuốc, hóa chất, vật tư y tế chưa được tính vào giá dịch vụ, không bao gồm các chi phí đã được tính trong Cn.

d) Cn là phần chi phí phát sinh tăng hoặc giảm trong năm tại cơ sở do các nguyên nhân: áp dụng dịch vụ kỹ thuật mới; bổ sung thuốc, hóa chất mới, vật tư y tế mới; áp dụng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mới; giá máu, chế phẩm máu mới; điều chỉnh hạng bệnh viện; đối tượng người có thẻ bảo hiểm y tế; thay đổi phạm vi hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quyết định của cấp có thẩm quyền (nếu có); thay đổi mô hình bệnh tật; số lượt khám bệnh, chữa bệnh. Chi phí này được tổng hợp vào chi phí thực tế để làm cơ sở tính tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Như vậy, tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hàng năm được tính theo công thức sau:

T= [Tn-1 x k] thuốc, hóa chất + [Tn-1 x k] vật tư y tế + [Tn-1] máu, chế phẩm máu +[Tn-1] dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh + Cn