Công văn 3055/BHXH-TTKS hướng dẫn cập nhật, điều chỉnh dữ liệu thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT chi tiết ra sao?

Công văn 3055/BHXH-TTKS hướng dẫn cập nhật, điều chỉnh dữ liệu thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT chi tiết ra sao?

Ngày 10/8/2026, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã có Công văn 3055/BHXH-TTKS năm 2026 Tải về Về việc hướng dẫn thực hiện cập nhật, điều chỉnh, chuẩn hóa dữ liệu liên thông trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Theo đó, tại Công văn 3055/BHXH-TTKS năm 2026 có nêu rõ nhằm đẩy mạnh chuyển đổi số trong giám định chi phí KCB BHYT và đảm bảo đáp ứng đầy đủ các tiêu chí đối với danh mục sử dụng trong liên thông dữ liệu KCB BHYT và dữ liệu điện tử chi phí KCB BHYT (dữ liệu điện tử) đề nghị thanh toán của cơ sở KCB trên Hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam (Hệ thống)

Khắc phục tình trạng dữ liệu KCB BHYT bị từ chối do không đúng chuẩn, định dạng hoặc gửi không đúng thời gian theo quy định, cơ sở KCB phải gửi lại hồ sơ điều chỉnh, bổ sung nhiều lần dễ dẫn đến sai lệch số liệu chi phí KCB BHYT, lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; đồng thời để nâng cao hiệu quả việc giám định chi phí KCB BHYT theo phương thức tự động, đảm bảo thanh quyết toán đúng thời gian quy định, BHXH Việt Nam.

* Xem thêm chi tiết tại Công văn 3055/BHXH-TTKS năm 2026

Công văn 3055/BHXH-TTKS hướng dẫn cập nhật, điều chỉnh dữ liệu thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT chi tiết ra sao?

Những trường hợp được hưởng 100% bảo hiểm y tế 2026 khi khám, chữa bệnh?

Theo điểm a khoản 1 Điều 2 Nghị quyết 261/2025/QH15 quy định như sau:

Điều 2. Mở rộng quyền lợi chăm sóc sức khỏe và giảm chi phí y tế cho người dân

1. Thực hiện tăng tỷ lệ, mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; chi cho khám sàng lọc, chẩn đoán, điều trị sớm một số bệnh và đối tượng ưu tiên từ Quỹ bảo hiểm y tế theo lộ trình phù hợp với điều kiện phát triển kinh tế - xã hội của đất nước, khả năng cân đối của ngân sách nhà nước, Quỹ bảo hiểm y tế và việc tăng mức đóng bảo hiểm y tế như sau:

a) Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc hộ gia đình cận nghèo, người cao tuổi từ đủ 75 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp hưu trí xã hội được áp dụng mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế;

...

Ngoài ra căn cứ theo khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) quy định mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế như sau:

Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế

...

17. Sửa đổi, bổ sung Điều 22 như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o, r và s khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d và đ khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định;

...

Theo đó những trường hợp được hưởng 100% bảo hiểm y tế 2026 khi khám, chữa bệnh (Bảo hiểm 100% áp dụng từ 01/01/2026) bao gồm:

(1) Sĩ quan quân đội nhân dân, quân nhân chuyên nghiệp đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân.

(2) Hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ trong công an nhân dân; học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người Việt Nam.

(3) Học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người nước ngoài.

(4) Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 3 tháng trở lên chưa tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế.

(5) Dân quân thường trực.

(6) Người có công với cách mạng theo quy định của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng; cựu chiến binh.

(7) Trẻ em dưới 6 tuổi.

(8) Thân nhân của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ theo quy định của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng.

(9) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số thuộc hộ gia đình cận nghèo đang cư trú tại xã, thôn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi; người dân tộc thiểu số đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

(10) Người đang hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp nuôi dưỡng hằng tháng theo quy định của pháp luật có liên quan; người đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng mà thuộc đối tượng hưởng trợ cấp xã hội.

(11) Người từ đủ 75 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng, người từ đủ 70 tuổi đến dưới 75 tuổi thuộc hộ cận nghèo đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng.

06 hành vi nào bị nghiêm cấm về bảo hiểm y tế?

Căn cứ theo Điều 11 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 9 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định 06 hành vi bị nghiêm cấm về bảo hiểm y tế hiện nay bao gồm:

(1) Chậm đóng, trốn đóng bảo hiểm y tế.

(2) Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế.

(3) Sử dụng tiền đóng bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế sai mục đích.

(4) Cản trở, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia bảo hiểm y tế và của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế.

(5) Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về bảo hiểm y tế.

(6) Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

Trên đây là nội dung về "Công văn 3055/BHXH-TTKS hướng dẫn cập nhật, điều chỉnh dữ liệu thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT chi tiết ra sao?"