Giải quyết vướng mắc trong thanh toán bảo hiểm y tế đối với trường hợp thuốc điều trị không có trong nội dung chỉ định của tờ hướng dẫn sử dụng thuốc?

Nội dung chính

• Vướng mắc trong thanh toán bảo hiểm y tế đối với trường hợp thuốc điều trị không có trong nội dung chỉ định của tờ hướng dẫn sử dụng thuốc?
• Công văn 5471/BYT-BH thay thế Công văn 7086/BYT-BH về thanh toán thuốc bảo hiểm y tế?
• Các trường hợp không được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán?

Vướng mắc trong thanh toán bảo hiểm y tế đối với trường hợp thuốc điều trị không có trong nội dung chỉ định của tờ hướng dẫn sử dụng thuốc?

Căn cứ theo nội dung tại Công văn 5471/BYT-BH năm 2022, Bộ Y tế hướng dẫn như sau:

Ngày 26 tháng 9 năm 2016, Bộ Y tế đã ban hành Công văn 7086/BYT-BH hướng dẫn thanh toán thuốc bảo hiểm y tế (BHYT). Nội dung hướng dẫn tại Điểm 1 của Công văn 7086/BYT-BH chưa phù hợp với điểm đ, Khoản 2, Điều 4 của Thông tư 40/2014/TT-BYT quy định “Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán đối với trường hợp: Sử dụng thuốc không phù hợp với chỉ định đã đăng ký trong hồ sơ đăng ký thuốc đã được duyệt”.

Ngày 01 tháng 11 năm 2016, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã có Công văn 4355/BHXH-DVT hướng dẫn BHXH các tỉnh, thành phố về việc đề nghị BHXH các tỉnh, thành phố thực hiện thanh toán đúng với quy định tại điểm đ, Khoản 2, Điều 4 Thông tư 40/2014/TT-BYT. Ngày 10 tháng 11 năm 2016, BHXH Việt Nam có Công văn 4509/BHXH-DVT gửi Bộ Y tế thông báo về việc tiếp tục thực hiện đúng quy định của Thông tư 40/2014/TT-BYT. Do đó, Công văn 7086/BYT-BH chưa được áp dụng thực hiện thanh toán và không có tác động đến quỹ BHYT.

Để sửa đổi quy định nêu trên phù hợp với thực tiễn, Thông tư 30/2018/TT-BYT đã ban hành và hướng dẫn nội dung liên quan đến quy định nêu trên, cụ thể như sau: “Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong trường hợp chỉ định thuốc phù hợp với chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép hoặc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế. Trường hợp không có chỉ định trong trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép, không có trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế nhưng cần thiết trong điều trị, Bộ Y tế sẽ lập Hội đồng để xem xét cụ thể từng trường hợp”. Thông tư 30/2018/TT-BYT đã có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2019 cho đến nay.

Giải quyết vướng mắc trong thanh toán bảo hiểm y tế đối với trường hợp thuốc điều trị không có trong nội dung chỉ định của tờ hướng dẫn sử dụng thuốc? (Hình từ Internet)

Công văn 5471/BYT-BH thay thế Công văn 7086/BYT-BH về thanh toán thuốc bảo hiểm y tế?

Căn cứ theo nội dung tại Công văn 5471/BYT-BH năm 2022, Bộ Y tế hướng dẫn như sau:

Bộ Y tế sẽ tiếp tục nghiên cứu để sửa đổi, bổ sung quy định về các chỉ định được thanh toán nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị và bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, trong thời gian chưa có Thông tư sửa đổi, bổ sung quy định này, Bộ Y tế đề nghị các đơn vị nghiên cứu và nghiêm túc thực hiện theo đúng các quy định của văn bản quy phạm pháp luật liên quan trong từng thời điểm hiệu lực của văn bản quy phạm pháp luật.

Công văn này thay thế Công văn số 7086/BYT-BH ngày 26 tháng 9 năm 2016 của Bộ Y tế. Bộ Y tế thông báo để các đơn vị biết, triển khai thực hiện./.

Theo đó, nội dung về thanh toán bảo hiểm y tế đối với trường hợp thuốc điều trị không có trong nội dung chỉ định của tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hộp thuốc tại Công văn 7086/BYT-BH sẽ được thay thế theo nội dung tại Công văn 5471/BYT-BH năm 2022.

Các trường hợp không được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán?

Căn cứ theo quy định tại khoản 4 Điều 3 Thông tư 30/2018/TT-BYT, quy định về các trường hợp không được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán như sau:

- Chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh theo quy định hiện hành;

-Phần chi phí của các thuốc đã được ngân sách nhà nước hoặc các nguồn khác chi trả;

- Thuốc được sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.