Giáo viên đã tham gia bảo hiểm xã hội 10 năm mắc bệnh ung thư thì được hưởng chế độ bảo hiểm y tế như thế nào?

Nội dung chính

• Giáo viên đã tham gia bảo hiểm xã hội được bảo hiểm y tế chi trả bao nhiêu phần trăm?
• Giáo viên đã tham gia bảo hiểm xã hội 10 năm mắc bệnh ung thư thì được hưởng chế độ bảo hiểm y tế như thế nào?
• Trường hợp giáo viên đã tham gia bảo hiểm xã hội 10 năm mà không có khả năng chi trả viện phí thì như thế nào?

Giáo viên đã tham gia bảo hiểm xã hội được bảo hiểm y tế chi trả bao nhiêu phần trăm?

Căn cứ khoản 1 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bởi khoản 6 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế như sau:

"Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);

b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật."

Ngoài ra căn cứ Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

"Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Theo đó, đối với đối tượng tham gia bảo hiểm y tế là viên chức thì được hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Giáo viên

Giáo viên đã tham gia bảo hiểm xã hội 10 năm mắc bệnh ung thư thì được hưởng chế độ bảo hiểm y tế như thế nào?

Theo khoản 2 Điều 26 và Điều 28 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 quy định về hưởng chế độ ốm đau và mức hưởng cụ thể như sau: 

"Điều 26. Thời gian hưởng chế độ ốm đau

2. Người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành thì được hưởng chế độ ốm đau như sau:

a) Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần;

b) Hết thời hạn hưởng chế độ ốm đau quy định tại điểm a khoản này mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội.

Điều 28. Mức hưởng chế độ ốm đau

1. Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 1 và điểm a khoản 2 Điều 26, Điều 27 của Luật này thì mức hưởng tính theo tháng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

Trường hợp người lao động mới bắt đầu làm việc hoặc người lao động trước đó đã có thời gian đóng bảo hiểm xã hội, sau đó bị gián đoạn thời gian làm việc mà phải nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau ngay trong tháng đầu tiên trở lại làm việc thì mức hưởng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng đó.

2. Người lao động hưởng tiếp chế độ ốm đau quy định tại điểm b khoản 2 Điều 26 của Luật này thì mức hưởng được quy định như sau:

a) Bằng 65% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên;

b) Bằng 55% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

c) Bằng 50% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm."

Theo đó Vì bệnh ung thư nằm trong Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày (theo Thông tư 46/2016/TT-BYT) nên giáo viên này được hưởng chế độ ốm đau là 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần, mức hưởng là 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc. Hết thời hạn hưởng chế độ ốm đau quy định tại điểm a khoản này mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội, cụ thể là 50%.

Trường hợp giáo viên đã tham gia bảo hiểm xã hội 10 năm mà không có khả năng chi trả viện phí thì như thế nào?

Căn cứ theo khoản 3 Điều 2 Quyết định 139/2002/QĐ-TTG (sửa đổi bởi khoản 1 Điều 1 Quyết định 14/2012/QĐ-TTg) quy định về đổi tượng được hưởng chế độ hỗ trợ khám, chữa bệnh như sau:

"Điều 2. Đối tượng được hưởng chế độ hỗ trợ khám, chữa bệnh theo Quyết định này gồm:

1. Người thuộc hộ nghèo theo quy định hiện hành của Thủ tướng Chính phủ về chuẩn hộ nghèo.

2. Đồng bào dân tộc thiểu số đang sinh sống ở xã, phường, thị trấn thuộc vùng khó khăn theo quy định tại Quyết định số 30/2007/QĐ-TTg ngày 05 tháng 3 năm 2007 của Thủ tướng Chính phủ.

3. Người thuộc diện được hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng theo quy định của pháp luật và người đang được nuôi dưỡng tại các cơ sở bảo trợ xã hội của Nhà nước.

4. Người mắc bệnh ung thư, chạy thận nhân tạo, mổ tim hoặc các bệnh khác gặp khó khăn do chi phí cao mà không đủ khả năng chi trả viện phí."

Ngoài ra tại khoản 4 Điều 4 Quyết định 139/2002/QĐ-TTG (sửa đổi bởi khoản 3 Điều 1 Quyết định 14/2012/QĐ-TTg) quy định về các chế độ hỗ trợ như sau:

"Điều 4. Các chế độ hỗ trợ

4. Hỗ trợ thanh toán một phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh của các đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 2 Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg đối với phần người bệnh phải chi trả cho cơ sở y tế của Nhà nước từ 1 triệu đồng trở lên cho một đợt khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp không có bảo hiểm y tế; nếu có bảo hiểm y tế thì hỗ trợ như khoản 3 Điều 4 Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg."

Như vây, nếu giáo viên này bị bênh ung thư và có thể chứng minh được không có khả năng chi trả viện phí thì sẽ thuộc đối tượng được hưởng chế độ hỗ trợ khám, chữa bệnh theo Quyết định 14/2012/QĐ-TTg. Theo đó, người này sẽ nhận được hỗ trợ thanh toán một phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh.