Đóng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục có được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh khi người bệnh đi khám chữa bệnh không?

Nội dung chính

• Bị gián đoạn thời gian tham gia bảo hiểm y tế 1 tháng có được tính là tham gia đóng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục không?
• Đóng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục sẽ được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh khi người bệnh đi khám chữa bệnh không?
• Thẻ Bảo hiểm y tế chứa những thông tin gì?

Bị gián đoạn thời gian tham gia bảo hiểm y tế 1 tháng có được tính là tham gia đóng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục không?

Căn cứ theo quy định tại Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP có quy định về thẻ bảo hiểm y tế như sau:

Thẻ bảo hiểm y tế

Thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội phát hành, phản ánh được các thông tin sau:

1. Thông tin cá nhân của người tham gia bảo hiểm y tế, bao gồm: Họ và tên; giới tính; ngày tháng năm sinh; địa chỉ nơi cư trú hoặc nơi làm việc.

2. Mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 14 Nghị định này.

3. Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng.

4. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.

5. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.

Người được cơ quan có thẩm quyền cử đi công tác, học tập, làm việc hoặc theo chế độ phu nhân, phu quân hoặc con đẻ, con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi đi theo bố hoặc mẹ công tác nhiệm kỳ tại cơ quan Việt Nam ở nước ngoài thì thời gian ở nước ngoài được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế.

Người lao động khi đi lao động ở nước ngoài thì thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế trước khi đi lao động ở nước ngoài được tính là thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế nếu tham gia bảo hiểm y tế khi về nước trong thời gian 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh.

....

Như vậy, theo quy định nêu trên, trong trường hợp bị gián đoạn thời gian tham gia bảo hiểm y tế thì chỉ được phép gián đoạn tối đa không quá 03 tháng mới được tính là tham gia đóng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục. Nếu quá thời gian này sẽ không được xem là tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục.

Do đó, bị gián đoạn thời gian tham gia bảo hiểm y tế 1 tháng vẫn được tính là tham gia đóng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục.

Đóng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục sẽ được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh khi người bệnh đi khám chữa bệnh không? (Hình từ Internet).

Đóng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục sẽ được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh khi người bệnh đi khám chữa bệnh không?

Theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 có quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

...

Theo đó, nếu người bệnh có thời gian tham gia đóng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở sẽ được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh khi người bệnh đi khám chữa bệnh.

Lưu ý: Trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến thì sẽ không được hưởng quyền lợi đóng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục.

Thẻ Bảo hiểm y tế chứa những thông tin gì?

Căn cứ theo quy định tại Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, quy định thẻ Bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội phát hành, phản ánh được các thông tin sau:

(1) Thông tin cá nhân của người tham gia bảo hiểm y tế, bao gồm: Họ và tên; giới tính; ngày tháng năm sinh; địa chỉ nơi cư trú hoặc nơi làm việc.

(2) Mức hưởng bảo hiểm y tế

(3) Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng.

(4) Nơi đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.

(5) Thời gian tham gia bảo hiểm y tế

(6) Ảnh của người tham bảo hiểm y tế (trừ trẻ em dưới 6 tuổi) đối với trường hợp người tham gia đóng bảo hiểm y tế không có giấy tờ xác nhận nhân thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục, cơ sở giáo dục nghề nghiệp nơi quản lý học sinh, sinh viên, hoặc giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.