Có phải khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục thì sẽ được hưởng 100% mức hưởng bảo hiểm y tế không?

Nội dung chính

• 
  
• Khi nghỉ việc ở công ty cũ thì thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng trong bao lâu?
• Tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục có phải là thời gian được ghi trên thẻ bảo hiểm y tế không?
• Có phải khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục thì sẽ được hưởng 100% mức hưởng bảo hiểm y tế không?

Khi nghỉ việc ở công ty cũ thì thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng trong bao lâu?

Căn cứ vào Điều 50 Quy trình thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; cấp sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Quyết định 595/QĐ-BHXH quy định về trách nhiệm của người tham gia, đơn vị, Đại lý thu như sau:

“Điều 50. Trách nhiệm của người tham gia, đơn vị, Đại lý thu

...

2. Trách nhiệm của đơn vị, Đại lý thu

2.1. Đơn vị

a) Thực hiện lập, nộp hồ sơ; trích nộp tiền BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN theo đúng quy trình, quy định tại Văn bản này và quy định của pháp luật về BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN. Trường hợp đơn vị lập danh sách báo giảm chậm, đơn vị phải đóng số tiền BHYT của các tháng báo giảm chậm và thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến hết các tháng đó.

...”

Bên cạnh đó, căn cứ theo Điều 9 Công văn 1734/BHXH-QLT năm 2017 hướng dẫn quy định về cấp và quản lý thẻ bảo hiểm y tế như sau:

“9. Quy định về cấp và quản lý thẻ BHYT

...

9.7. Khi có phát sinh giảm người lao động, đơn vị phải kịp thời lập danh sách báo giảm gửi cơ quan BHXH qua hệ thống giao dịch điện tử ngay trong tháng (tính đến ngày cuối cùng của tháng đó). Nếu báo giảm sau ngày cuối cùng của tháng giảm thì phải phải đóng hết giá trị thẻ BHYT của tháng kế tiếp và thẻ có giá trị sử dụng hết tháng đó. Cơ quan BHXH không thu hồi thẻ các trường hợp báo giảm.

...”

Như vậy, theo quy định này thì trường hợp thẻ bảo hiểm y tế theo đối tượng doanh nghiệp sẽ có giá trị sử dụng đến hết tháng mà công ty làm thủ tục báo giảm đóng bảo hiểm xã hội. Do đó, để biết thẻ bảo hiểm y tế của bạn có giá trị sử dụng đến thời điểm nào thì bạn phải xác định thời điểm công ty bạn làm thủ tục báo giảm với bên cơ quan bảo hiểm xã hội.

Có phải khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục thì sẽ được hưởng 100% mức hưởng bảo hiểm y tế không?

Tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục có phải là thời gian được ghi trên thẻ bảo hiểm y tế không?

Căn cứ Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về thẻ bảo hiểm y tế như sau:

“Điều 12. Thẻ bảo hiểm y tế

5. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.

...”

Như vậy, theo quy định trên thì thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước.

Có phải khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục thì sẽ được hưởng 100% mức hưởng bảo hiểm y tế không?

Căn cứ Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định về quyền lợi khi người lao động tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác."

Bên cạnh đó tại Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

"Điều 27. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp

...

3. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở theo quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 14 Nghị định này

…“

Theo đó, để được nâng mức hưởng bảo hiểm y tế lên 100% khi tham gia bảo hiểm y tế liên tục thì bạn phải đáp ứng hai điều kiện đó là có đủ thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục ghi trên thẻ bảo hiểm y tế và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Do đó, nếu bạn chỉ đáp ứng điều kiện đủ 5 năm liên tục mà không có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì mức hưởng bảo hiểm y tế theo đối tượng doanh nghiệp của bạn vẫn là 80% thì quy định.