Chính sách mới có hiệu lực từ 01/7/2023 về việc thay đổi điều kiện hưởng bảo hiểm y tế 05 năm liên tục?

Nội dung chính

• Khái niệm Bảo hiểm y tế 05 năm liên tục là gì?
• Mức hưởng BHYT đối với người tham gia BHYT 05 năm liên tục khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến là bao nhiêu?
• Điều kiện hưởng Bảo hiểm y tế 05 năm liên tục là gì?
• Chính sách mới có hiệu lực từ 01/7/2023 về việc thay đổi điều kiện hưởng bảo hiểm y tế 05 năm liên tục?
• Năm 2023, Người tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục có những quyền lợi gì?

Khái niệm Bảo hiểm y tế 05 năm liên tục là gì?

Hiện nay, trên thẻ Bảo hiểm y tế sẽ ghi nhận thông tin thời gian tham gia Bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên.

Thời gian tham gia Bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ Bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng. (Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP)

Đồng thời, theo Quyết định 1666/QĐ-BHXH năm 2020 thì thời điểm đủ 05 năm liên tục in từ ngày …/…/… tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục theo quy định hiện hành, cụ thể:

- Những người đã có đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục trở lên tính đến ngày 01/01/2015 thì in từ ngày 01/01/2015.

- Từ ngày 01/01/2015 trở đi, những người tham gia BHYT chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 05 năm liên tục thì in từ ngày đầu tiên của năm thứ 6.

Như vậy, bảo hiểm y tế 05 năm liên tục là khi một người có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên, trường hợp có gián đoạn thì tối đa không quá 03 tháng.

Chính sách mới có hiệu lực từ 01/7/2023 về việc thay đổi điều kiện hưởng bảo hiểm y tế 05 năm liên tục? (Hình internet)

Mức hưởng BHYT đối với người tham gia BHYT 05 năm liên tục khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến là bao nhiêu?

Căn cứ quy định tại Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 như sau:

Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại

khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

...

d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;

đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến

Như vây, từ quy định trên, theo điểm d, điểm đ khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người tham gia BHYT 05 năm liên tục khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ có cơ hội được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí trong phạm vi được hưởng có số tiền đồng chi trả chi phí khám, chữa bệnh BHYT trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

Điều kiện hưởng Bảo hiểm y tế 05 năm liên tục là gì?

Căn cứ theo quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì điều kiện hưởng bảo hiểm y tế 05 năm liên tục bao gồm:

- Có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên;

- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Số tiền cùng chi trả/chi phí đồng chi trả là khoản tiền mà người bệnh có BHYT phải cùng chi trả với cơ quan bảo hiểm xã hội theo tỷ lệ % được hưởng của loại thẻ bảo hiểm y tế.

Ví dụ: Thẻ bảo hiểm y tế có mức hưởng 80% thì người bệnh phải đồng chi trả 20% trong tổng chi phí thuộc phạm vi thanh toán của bảo hiểm y tế.

- Đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

Chính sách mới có hiệu lực từ 01/7/2023 về việc thay đổi điều kiện hưởng bảo hiểm y tế 05 năm liên tục?

Hiện nay, từ các quy định vừa nêu trên, dẫn chiếu với Nghị định 24/2023/NĐ-CP về việc tăng lương cơ sở từ ngày 01/7/2023 (Tăng lương cơ sở từ 1.490.000 đồng/tháng lên thành 1.800.000 đồng/tháng kể từ ngày 01/7/2023), người bệnh muốn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế 05 năm liên tục thì trong năm đó thì phải đáp ứng việc đã có số tiền đồng chi trả chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tức là từ 10.800.000 đồng trở lên (trước đó chỉ cần chi phí đạt 8.960.000 đồng trở lên).

Như vậy, từ tháng 7/2023, với phần chi phí đồng chi trả vượt quá 10.800.000 đồng thì người bệnh mới được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán.

Năm 2023, Người tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục có những quyền lợi gì?

Theo điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định:

- Người bệnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng nếu đáp ứng điều kiện.

Theo đó, tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên như sau:

- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở của người bệnh.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;

- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;

- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01/01, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.