Trong hoạt động ghi chép hồ sơ bệnh án Bác sỹ không được sử dụng chữ viết tắt trong các tài liệu nào được dùng cung cấp cho người bệnh?

Nội dung chính

• Hồ sơ bệnh án có thể được lập dưới những hình thức nào?
• Trong hoạt động ghi chép hồ sơ bệnh án Bác sỹ không được sử dụng chữ viết tắt trong các tài liệu nào được dùng cung cấp cho người bệnh?
• Việc khai thác hồ sơ bệnh án đã hoàn thành quá trình điều trị và được chuyển lưu trữ được thực hiện như thế nào?

Hồ sơ bệnh án có thể được lập dưới những hình thức nào?

Căn cứ tại khoản 1 Điều 69 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 về hồ sơ bệnh án:

Hồ sơ bệnh án

1. Người bệnh điều trị nội trú, điều trị ban ngày và điều trị ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải được lập, cập nhật hồ sơ bệnh án.

Hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử có giá trị pháp lý như nhau. Mẫu hồ sơ bệnh án và mẫu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.

...

Như vậy, hồ sơ bệnh án có thể được lập dưới những hình thức sau:

- Hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy

- Hồ sơ bệnh án được lập bằng bản điện tử.

Lưu ý: Hồ sơ bệnh án phải được lưu giữ và giữ bí mật theo quy định của pháp luật; trường hợp hồ sơ bệnh án thuộc phạm vi bí mật nhà nước thì thực hiện theo quy định của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước.

Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án được thực hiện theo quy định của pháp luật về lưu trữ.

Trong hoạt động ghi chép hồ sơ bệnh án Bác sỹ không được sử dụng chữ viết tắt trong các tài liệu nào được dùng cung cấp cho người bệnh?

Căn cứ tại Điều 52 Thông tư 32/2023/TT-BYT quy định về sử dụng hồ sơ bệnh án, ghi chép hồ sơ bệnh án:

Quy định về sử dụng hồ sơ bệnh án, ghi chép hồ sơ bệnh án

1. Quy định về sử dụng hồ sơ bệnh án:

a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sử dụng hồ sơ bệnh án theo hình thức bệnh án giấy hoặc bệnh án điện tử.

b) Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh áp dụng bệnh án điện tử phải bảo đảm có đầy đủ nội dung các trường thông tin của hồ sơ bệnh án.

2. Quy định về ghi chép hồ sơ bệnh án:

a) Ghi chép chính xác, trung thực, đầy đủ các thông tin trong hồ sơ bệnh án, kết quả khám bệnh, cận lâm sàng, thăm dò chức năng, quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và những thông tin khác có liên quan trong quá trình chữa bệnh của người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

b) Việc ghi chép phải tuân thủ các nội dung, hướng dẫn chuyên môn đã được ban hành;

c) Sử dụng các từ ngữ rõ ràng, khoa học, trình bày dễ hiểu, dễ đọc. Không được sử dụng chữ viết tắt trong các tài liệu cung cấp cho người bệnh bao gồm: bản tóm tắt hồ sơ bệnh án, tài liệu bàn giao cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác, giấy chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giấy hẹn khám lại. Đối với các chữ viết tắt phải theo danh sách ký hiệu, chữ viết tắt được dùng trong hồ sơ bệnh án đã được xây dựng, ban hành sử dụng thống nhất tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

d) Thông tin trong hồ sơ bệnh án cần thể hiện rõ thời gian và người ghi chép.

Như vậy, trong hoạt động ghi chép hồ sơ bệnh án, bác sỹ không được sử dụng chữ viết tắt trong các tài liệu cung cấp cho người bệnh bao gồm:

- Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án

- Tài liệu bàn giao cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác

- Giấy chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Giấy hẹn khám lại.

Lưu ý: Đối với các chữ viết tắt phải theo danh sách ký hiệu, chữ viết tắt được dùng trong hồ sơ bệnh án đã được xây dựng, ban hành sử dụng thống nhất tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Trong hoạt động ghi chép hồ sơ bệnh án Bác sỹ không được sử dụng chữ viết tắt trong các tài liệu nào được dùng cung cấp cho người bệnh? (Hình từ Internet)

Việc khai thác hồ sơ bệnh án đã hoàn thành quá trình điều trị và được chuyển lưu trữ được thực hiện như thế nào?

Đối chiếu theo quy định tại khoản 4 Điều 69 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 về hồ sơ bệnh án:

Theo đó, việc khai thác hồ sơ bệnh án đã hoàn thành quá trình điều trị và được chuyển lưu trữ được thực hiện như sau:

(i) Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư của người bệnh được tiếp cận, cung cấp hồ sơ bệnh án để thực hiện nhiệm vụ theo quy định của pháp luật có liên quan;

(ii) Học sinh, sinh viên, học viên, nghiên cứu viên của các cơ sở nghiên cứu, cơ sở đào tạo, người hành nghề trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ cho việc nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

(iii) Đại diện cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ quan giải quyết bồi thường nhà nước được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc, ghi chép hoặc đề nghị cấp bản sao phục vụ nhiệm vụ được giao khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

(iv) Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh quy định tại điểm c và điểm d khoản 2 Điều 8 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 được đọc, xem, sao chụp, ghi chép hồ sơ bệnh án và được cung cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án khi có yêu cầu bằng văn bản;

(v) Người đại diện của người bệnh quy định tại điểm a và điểm d khoản 2 Điều 8 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 được cung cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án khi có yêu cầu bằng văn bản.