Người tham gia bảo hiểm y tế cấp cứu ở bệnh viện tư nhân thì có được bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh hay không?

Nội dung chính

• Người tham gia bảo hiểm y tế cấp cứu ở bệnh viện tư nhân thì có được bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh hay không?
• Người có công với cách mạng tham gia bảo hiểm y tế trong trường hợp cấp cứu mà phải chuyển tuyến thì có được thanh toán chi phí vận chuyển hay không?
• Mức thanh toán chi phí vận chuyển trong trường hợp người có công với cách mạng không sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là bao nhiêu?

Người tham gia bảo hiểm y tế cấp cứu ở bệnh viện tư nhân thì có được bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh hay không?

Căn cứ khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định như sau:

Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

...

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

...

Đồng thời, căn cứ khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

...

6. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm cung cấp cho người bệnh khi ra viện các giấy tờ, chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh thanh toán trực tiếp với cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định tại các Điều 28, 29 và 30 Nghị định này.

...

Như vậy, theo quy định trên, trong trường hợp cấp cứu người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào, không phân biệt là bệnh viện công hay tư.

Đồng thời, việc khám, chữa bệnh trong tường hợp cấp cứu được xem là đúng tuyến và được bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa bệnh.

Người tham gia bảo hiểm y tế cấp cứu ở bệnh viện tư nhân thì có được bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh hay không? (Hình từ Internet)

Người có công với cách mạng tham gia bảo hiểm y tế trong trường hợp cấp cứu mà phải chuyển tuyến thì có được thanh toán chi phí vận chuyển hay không?

Căn cứ khoản 1 Điều 26 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về việc thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh như sau:

Thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh

1. Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 7, 8, 9 và 11 Điều 3 Nghị định này trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện lên tuyến trên, bao gồm:

a) Từ tuyến huyện lên tuyến tỉnh;

b) Từ tuyến huyện lên tuyến trung ương.

2. Mức thanh toán chi phí vận chuyển:

...

Đồng thời, căn cứ khoản 3 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về nhóm do ngân sách nhà nước đóng như sau:

Nhóm do ngân sách nhà nước đóng

1. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước.

2. Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước.

3. Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.

...

Như vậy, theo quy định, trường hợp người có công với cách mạng cấp cứu mà phải chuyển tuyến thì được thanh toán chi phí vận chuyển nếu đáp ứng các điều kiện sau đây:

(1) Người có công với cách mạng thuộc đối tượng quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.

(2) Việc chuyển tuyến được thực hiện từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện lên tuyến tỉnh hoặc từ tuyến huyện lên tuyến trung ương.

Mức thanh toán chi phí vận chuyển trong trường hợp người có công với cách mạng không sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là bao nhiêu?

Căn cứ khoản 2 Điều 26 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về việc thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh như sau:

Thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh

...

2. Mức thanh toán chi phí vận chuyển:

a) Trường hợp sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ định chuyển tuyến thì quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí vận chuyển cả chiều đi và về cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó theo mức bằng 0,2 lít xăng/km tính theo khoảng cách thực tế giữa hai cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giá xăng tại thời điểm chuyển người bệnh. Nếu có nhiều hơn một người bệnh cùng được vận chuyển trên một phương tiện thì mức thanh toán cũng chỉ được tính như đối với vận chuyển một người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp nhận người bệnh ký xác nhận trên phiếu điều xe của cơ sở chuyển người bệnh đi; trường hợp ngoài giờ hành chính thì phải có chữ ký của bác sỹ tiếp nhận người bệnh;

b) Trường hợp không sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí vận chuyển một chiều (chiều đi) cho người bệnh theo mức bằng 0,2 lít xăng/km tính theo khoảng cách thực tế giữa hai cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giá xăng tại thời điểm chuyển người bệnh lên tuyến trên. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ định chuyển tuyến có trách nhiệm thanh toán khoản chi này trực tiếp cho người bệnh trước khi chuyển tuyến, sau đó thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội.

Như vậy, trong trường hợp không sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí vận chuyển một chiều (chiều đi) cho người bệnh theo mức bằng 0,2 lít xăng/km tính theo khoảng cách thực tế giữa hai cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giá xăng tại thời điểm chuyển người bệnh lên tuyến trên.