Khi đi khám chữa bệnh, sử dụng thẻ bảo hiểm y tế không phải nơi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu có được chi trả không?

Nội dung chính

• Khám chữa bệnh không phải nơi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu có được bảo hiểm y tế chi trả không?
• Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như thế nào?
• Không xin được giấy chuyển tuyến có được hưởng chế độ bảo hiểm y tế không?

Khám chữa bệnh không phải nơi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu có được bảo hiểm y tế chi trả không?

Căn cứ khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 14 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định như sau:

"Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế."

Về mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám đúng tuyến căn cứ điểm đ khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

...

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

...”

Như vậy, bạn tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện, khi bạn đi khám thai định kỳ và sinh con sẽ được bảo hiểm y tế chi trả. Mức chi trả phụ thuộc vào hạng bệnh viện mà bạn thực hiện khám, chữa bệnh. Bên cạnh đó, khi bạn tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện, khi bạn khám thai và sinh con tại nơi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu là trung tâm y tế huyện thì bạn sẽ được hưởng 80% chi phí khám, chữa bệnh.

Bảo hiểm y tế

Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như thế nào?

Căn cứ khoản 5 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

...

5. Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này. Trường hợp giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 nhưng đợt điều trị chưa kết thúc thì được sử dụng giấy chuyển tuyến đó đến hết đợt điều trị.

Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 5 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này.

..."

Như vậy, nếu bạn muốn khám tại bệnh viện tuyến trên thì bạn cần có hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám chữa bệnh và giấy chuyển tuyến theo mẫu thì bạn sẽ được hưởng bảo hiểm y tế như khám đúng tuyến. Tuy nhiên, đối với trường hợp giấy chuyển tuyến được cấp theo đề nghị của bạn chứ không phải theo nghiệp vụ chuyên môn của bác sĩ thì bạn sẽ chỉ được hưởng bảo hiểm y tế theo mức trái tuyến.

Không xin được giấy chuyển tuyến có được hưởng chế độ bảo hiểm y tế không?

Căn cứ theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định như sau:

"Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

...

5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

7. Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.”

Theo đó, từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

Như vậy, khi bạn không có giấy chuyển tuyến mà thực hiện khám thai và sinh con (nội trú) tại các bệnh viện tuyến tỉnh trên phạm vi cả nước thì bạn sẽ được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú. Trong trường hợp khám thai thông thường (ngoại trú) thì bạn sẽ không được bảo hiểm y tế hỗ trợ chi trả chi phí khám, chữa bệnh.

Tải về mẫu giấy chuyển tuyến mới nhất 2023: Tại Đây