Quy trình giám định điều kiện thanh toán thuốc theo bảo hiểm y tế được thực hiện như thế nào?

Nội dung chính

• Hồ sơ, tài liệu giám định điều kiện thanh toán thuốc gồm những gì?
• Giám định điều kiện thanh toán thuốc có nội dung gì?
• Quy trình giám định điều kiện thanh toán thuốc được thực hiện thế nào?

Hồ sơ, tài liệu giám định điều kiện thanh toán thuốc gồm những gì?

Căn cứ nội dung được quy định tại Điều 7 Quy trình giám định bảo hiểm y tế (sau đây gọi tắt là "Quy trình") ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022, hồ sơ, tài liệu giám định điều kiện thanh toán thuốc bao gồm:

(1) Danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán BHYT

- Thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu;

- Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền;

- Định dạng dữ liệu các danh mục trên theo Bảng danh mục thuốc, ghi đủ thông tin trong các trường hợp sau:

+ Sử dụng thuốc hóa dược, sinh phẩm quy định tại hạng bệnh viện cao hơn hoặc thuốc phóng xạ và chất đánh dấu để thực hiện các dịch vụ kỹ thuật được cấp thẩm quyền phê duyệt: ghi mã các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc đó;

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập mua sắm theo kết quả trúng thầu của nơi khác: thông tin thầu ghi số quyết định trúng thầu, gói thầu, nhóm thầu, năm công bố quyết định trúng thầu, mã tỉnh hoặc mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tổ chức đấu thầu;

+ Thuốc tự bào chế, pha chế, chế biến: số quyết định trúng thầu ghi số và ký hiệu văn bản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi cơ quan BHXH.

(2) Văn bản của người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt quy trình sản xuất, tiêu chuẩn chất lượng, giá thuốc và bảng thuyết minh giá thành của thuốc tự bào chế, pha chế, chế biến.

(3) Văn bản của cấp có thẩm quyền cho phép thực hiện việc chẩn đoán, điều trị bằng phóng xạ.

(4) Văn bản của cấp có thẩm quyền phê duyệt kế hoạch lựa chọn nhà thầu, phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu và file điện tử kết quả lựa chọn nhà thầu nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự tổ chức đấu thầu.

Quy trình giám định điều kiện thanh toán thuốc theo bảo hiểm y tế được thực hiện như thế nào? (Hình từ Internet)

Giám định điều kiện thanh toán thuốc có nội dung gì?

Điều 8 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 xác định nội dung giám định điều kiện thanh toán thuốc theo bảo hiểm y tế như sau:

Nội dung giám định điều kiện thanh toán thuốc

1. Xác định thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.

2. Điều kiện về sử dụng thuốc phù hợp với mô hình tổ chức, chuyên khoa điều trị, phân hạng bệnh viện, phạm vi hoạt động chuyên môn của người hành nghề.

3. Đơn giá, giá thanh toán BHYT đối với: thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu, thuốc đông y, thuốc từ dược liệu, vị thuốc y học cổ truyền, thuốc tự bào chế, pha chế hoặc chế biến.

Như vậy, việc thực hiện giám định điều kiện thanh toán thuốc gồm 03 nội dung nêu trên.

Quy trình giám định điều kiện thanh toán thuốc được thực hiện thế nào?

Quy trình giám định điều kiện thanh toán thuốc được quy định tại Điều 9 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022.

Cụ thể bao gồm các bước như sau:

Bước 1: Thu thập tài liệu, cập nhật danh mục thuốc lên Hệ thống thông tin giám định BHYT

(1) Đơn vị được Bộ Y tế giao:

- Đấu thầu tập trung cấp quốc gia

- Đàm phán giá thuốc cập nhật danh mục thuốc trúng thầu tập trung cấp quốc gia

- Đàm phán giá lên Cổng tiếp nhận

- Kiểm tra thông tin, ký số dữ liệu (nếu có), gửi sang phần mềm Giám định.

(2) BHXH tỉnh

- Hướng dẫn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi tài liệu đồng thời cập nhật danh mục thuốc lên Cổng tiếp nhận, gửi sang phần mềm Giám định khi:

- Đề nghị ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT

- Hoặc khi có thay đổi trong quá trình thực hiện hợp đồng

- Hoặc sau khi có kết quả lựa chọn nhà thầu hoặc quyết định mua sắm của cơ sở y tế ngoài công lập;

- Cập nhật danh mục thuốc mua sắm theo kết quả đấu thầu tập trung cấp địa phương lên phần mềm Giám định.

(3) Thay đổi thông tin danh mục thuốc đã áp dụng

- Khi nhận được văn bản của cấp có thẩm quyền về việc thay đổi thông tin thuốc theo quy định tại khoản 6 Điều 37 Thông tư 15/2019/TT-BYT hoặc phân bổ, điều tiết số lượng thuốc trúng thầu theo kết quả đấu thầu tập trung;

- Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mua sắm bổ sung thuốc trúng thầu: BHXH tỉnh cập nhật số lượng thuốc mua bổ sung trên phần mềm Giám định sau khi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi:

+ Văn bản thông báo các thuốc mua sắm bổ sung số lượng kèm theo phụ lục hợp đồng;

+ Hoặc quyết định mua sắm bổ sung.

Bước 2: Giám định danh mục thuốc

- Phần mềm Giám định đối chiếu danh mục thuốc tại Bảng 3 ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 với danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán BHYT;

- Phần mềm Giám định tự động trả về Cổng tiếp nhận các thuốc được liệt kê tại điểm 2.1 khoản 2 Điều 9 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022;

- BHXH tỉnh:

+ Đối chiếu dữ liệu danh mục thuốc với bản giấy trong trường hợp dữ liệu chưa được ký số:

Trả lại danh mục để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh điều chỉnh nếu sai lệch;

+ Đối chiếu các thông tin về hình thức đấu thầu, danh mục thuốc theo kết quả lựa chọn nhà thầu đảm bảo trùng khớp thông tin trên dữ liệu danh mục và tài liệu kèm theo:

Trả lại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để điều chỉnh nếu sai lệch;

+ Xác định cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp có thẩm quyền cho phép thực hiện việc chẩn đoán, điều trị bằng phóng xạ nếu đề nghị thanh toán thuốc phóng xạ, chất đánh dấu;

+ Xác định cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã phê duyệt quy trình sản xuất, tiêu chuẩn chất lượng và giá thuốc nếu đề nghị thanh toán thuốc tự bào chế, pha chế.

Bước 3: Giám định số lượng và giá thuốc

- Phần mềm Giám định kiểm tra số lượng, đơn giá thuốc trong danh mục thuốc tại Bảng 3 ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022;

- Phần mềm Giám định tự động trả về Cổng tiếp nhận các thuốc được liệt kê tại điểm 3.1 khoản 3 Điều 9 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022;

- BHXH tỉnh:

+ Rà soát giá thanh toán của thuốc tân dược tự bào chế, pha chế trên cơ sở bảng thuyết minh giá thành của thuốc;

+ Rà soát giá thanh toán của vị thuốc y học cổ truyền do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự mua dược liệu với giá của dược liệu mua sắm theo kết quả trúng thầu cộng với các khoản chi phí tại bảng thuyết minh giá thành của vị thuốc;

+ Rà soát giá thanh toán của thuốc y học cổ truyền tự chế biến hoặc bào chế với giá dược liệu, vị thuốc mua sắm theo kết quả đấu thầu cộng với các khoản chi phí tại bảng thuyết minh giá thành của thuốc;

+ Rà soát giá thanh toán của bao bì đóng gói đối với các loại thuốc thang trên cơ sở thuyết minh giá thành của bao bì khi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không sắc thuốc cho người bệnh.

Trường hợp phát hiện giá thanh toán của các thuốc, bao bì đóng gói nêu tại điểm này chưa hợp lý thì đề nghị cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có văn bản làm rõ các chi phí để xác định giá thành của thuốc, bao bì đóng gói.

Xem chi tiết Quy trình giám định điều kiện thanh toán thuốc tại Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022.

Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 sẽ có hiệu lực từ ngày 01/01/2023.