Quy trình giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên dữ liệu được quy định thế nào?

Nội dung chính

• Giám định bảo hiểm y tế được quy định ra sao?
• Có mấy hình thức giám định bảo hiểm y tế?
• Quy trình giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên dữ liệu được thực hiện ra sao?

Giám định bảo hiểm y tế được quy định ra sao?

Căn cứ theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành ngày 12/12/2022 về việc Ban hành Quy trình giám định bảo hiểm y tế.

Tại điểm 1.1 khoản 1 Điều 2 Quy trình giám định bảo hiểm y tế (sau đây gọi tắt là "Quy trình") ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022, khái niệm giám định bảo hiểm y tế được định nghĩa như sau:

Giải thích từ ngữ, các chữ viết tắt

1. Giải thích từ ngữ

1.1. Giám định bảo hiểm y tế: là hoạt động chuyên môn do cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện hoặc phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh theo quy định; kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Quy trình giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên dữ liệu được quy định thế nào? (Hình từ Internet)

Có mấy hình thức giám định bảo hiểm y tế?

Giám định bảo hiểm y tế được phân thành 02 loại: Giám định chủ động và Giám định tự động.

Điểm 1.7 khoản 1 Điều 2 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 và điểm 1.8 khoản 1 Điều 2 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 có đề cập về 02 hình thức giám định bảo hiểm y tế như sau:

Giải thích từ ngữ, các chữ viết tắt

1. Giải thích từ ngữ

...

1.7. Giám định chủ động: là việc người được cơ quan có thẩm quyền giao nhiệm vụ thực hiện công việc giám định trực tiếp hồ sơ, bệnh án, tài liệu (bản giấy hoặc dữ liệu điện tử) liên quan đến thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế.

1.8. Giám định tự động: là việc sử dụng phần mềm kiểm tra thông tin trong dữ liệu điện tử với các điều kiện, quy định của pháp luật về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Quy trình giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên dữ liệu được thực hiện ra sao?

Căn cứ theo nội dung được quy định tại Điều 21 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022, quy trình giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên dữ liệu bao gồm những nội dung sau:

Bước 1: Thu thập dữ liệu

- Dữ liệu điện tử gửi lên Cổng tiếp nhận được tự động kiểm tra về cấu trúc, định dạng dữ liệu, số liệu giữa các bảng, các trường thông tin;

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh kiểm tra, ký số dữ liệu (nếu có), gửi dữ liệu đề nghị thanh toán sang phần mềm Giám định.

Bước 2: Sau khi tiếp nhận dữ liệu XML, phần mềm Giám định tự động kiểm tra các nội dung sau:

- Thông tin thẻ BHYT (trừ các mã đối tượng QN, HC, XK, LS, CA do BHXH Bộ Quốc phòng hoặc BHXH Công an nhân dân phát hành):

+ Trường hợp thông tin thẻ BHYT trên dữ liệu XML không đúng với thông tin trên dữ liệu phát hành thẻ BHYT:

Thông tin được tự động gửi sang phần mềm TST để kiểm tra, điều chỉnh; dữ liệu XML sai thông tin thẻ BHYT sau kiểm tra không do lỗi phát hành thẻ được đánh dấu trạng thái “từ chối thanh toán” và trả về Cổng tiếp nhận;

+ Trường hợp thông tin thẻ BHYT trên dữ liệu XML được xác định hết giá trị sử dụng trước ngày khám bệnh do người bệnh đã tử vong:

Thông tin được tự động gửi sang phần mềm TST hoặc TCS để kiểm tra, xác nhận, kết quả kiểm tra được liên thông sang phần mềm Giám định, các trường hợp tử vong trước ngày khám bệnh bị tự động từ chối thanh toán;

+ Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không tra cứu được thông tin thẻ BHYT do sự cố kỹ thuật:

Thực hiện theo hướng dẫn tại Công văn 1677/BYT-BH năm 2018;

+ Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thực hiện tra cứu thông tin thẻ BHYT:

Dữ liệu XML được đánh dấu trạng thái “không tra cứu thông tin thẻ BHYT” và trả về Cổng tiếp nhận.

- Xác định mức hưởng, quyền lợi hưởng BHYT;

- Kiểm tra thông tin chi phí đề nghị thanh toán:

+ Thông tin của từng loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật và các khoản chi khác;

+ Chi phí được chỉ định hoặc thực hiện từ người hành nghề, thiết bị y tế trong danh mục cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã cập nhật cho cơ quan BHXH;

+ Giá dịch vụ kỹ thuật, đơn giá thuốc, vật tư y tế và các khoản chi khác;

+ Tiền khám bệnh;

+ Tiền giường bệnh;

+ Chi phí thuốc;

+ Chi phí vật tư y tế;

+ Chi phí dịch vụ kỹ thuật.

- Thông tin hình thức khám bệnh, chữa bệnh theo thời gian điều trị, chỉ định điều trị;

- Thông tin mã bệnh chính, mã bệnh kèm theo;

- Thời gian chỉ định, thời gian sử dụng thuốc, vật tư y tế, thực hiện dịch vụ kỹ thuật và các chi phí khác theo thời gian khám bệnh, chữa bệnh;

- Dữ liệu XML của người bệnh trong các lần khám bệnh, chữa bệnh;

- Hồ sơ thanh toán của một người bệnh trùng thời gian khám bệnh, chữa bệnh;

- Lập các bảng thống kê số lượng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo người khám và chỉ định, người thực hiện dịch vụ kỹ thuật, thiết bị y tế, số lượng người bệnh điều trị nội trú theo ngày tại từng khoa, phòng.

Bước 3: Phần mềm Giám định đối chiếu dữ liệu

- Đối chiếu giữa dữ liệu XML và dữ liệu các báo cáo;

- Sau đó sẽ tự động trả về Cổng tiếp nhận các hồ sơ thiếu, sai lệch chi phí giữa dữ liệu chi tiết và dữ liệu tổng hợp hoặc sai lệch dữ liệu giữa các báo cáo tổng hợp. Các hồ sơ thay thế hoặc điều chỉnh thông tin được đánh dấu trạng thái “giám định chủ động”.

Bước 4: BHXH tỉnh

- Xem xét phản hồi của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về sai lệch thông tin thẻ BHYT, trả lại dữ liệu XML để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hiệu chỉnh nếu sai sót do nguyên nhân khách quan, bất khả kháng;

- Đối chiếu báo cáo bản giấy và dữ liệu trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chưa thực hiện ký số dữ liệu;

- Xem xét nguyên nhân gửi dữ liệu XML chậm hoặc không đầy đủ hoặc phải thay thế; đề nghị mở Cổng tiếp nhận để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bổ sung, thay thế dữ liệu nếu do nguyên nhân khách quan, bất khả kháng;

- Khai thác thông tin từ phần mềm Giám sát, phân tích dữ liệu, xác định các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có gia tăng số lượt hoặc số chỉ không hợp lý, có số chỉ chiếm tỷ trọng lớn, định hướng các nội dung để thực hiện giám định;

- Phân tích, đánh giá tần suất khám bệnh, tỷ lệ điều trị nội trú;

- Xác định các nội dung giám định chi phí khám bệnh;

- Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có điều chỉnh, bổ sung, thay thế các danh mục khoa phòng, người hành nghề, thiết bị y tế phải thực hiện giám định danh mục trước khi giám định dữ liệu đề nghị thanh toán.

Như vậy, quy trình giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên dữ liệu được thực hiện theo các bước nêu trên.