Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế có gì? Quản lý, khai thác thông tin trên hệ thống như thế nào?

Nội dung chính

• Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế bao gồm những gì?
• Việc quản lý, khai thác thông tin trên Hệ thống đối với đơn vị được cấp quyền và đơn vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam được quy định ra sao?
• BHXH tỉnh và tổ chức, cá nhân có liên quan quản lý, khai thác thông tin trên Hệ thông thông tin ra sao?

Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế bao gồm những gì?

Căn cứ theo Điều 30 Quy trình giám định bảo hiểm y tế (sau đây gọi tắt là "Quy trình") ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022, hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế có các thông tin sau:

- Thông tin dùng chung toàn quốc

+ Danh mục cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

+ Danh mục thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi thanh toán BHYT.

+ Danh mục bảng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh.

+ Danh mục kỹ thuật theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật; danh mục phân loại phẫu thuật, thủ thuật.

+ Danh mục thuốc được cấp giấy đăng ký lưu hành còn hiệu lực; danh mục thuốc kê khai, kê khai lại giá.

+ Danh mục thuốc, vật tư y tế theo kết quả đấu thầu tập trung cấp quốc gia hoặc đàm phán giá; danh mục thuốc có giá trúng thầu trung bình theo kết quả đấu thầu của từng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, địa phương, Bộ Y tế.

+ Bộ mã danh mục dùng chung áp dụng trong quản lý khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán BHYT do Bộ Y tế ban hành.

+ Các danh mục khác có liên quan.

- Thông tin dùng chung tại tỉnh

+ Danh mục thuốc, vật tư y tế theo kết quả đấu thầu tập trung cấp địa phương.

+ Dữ liệu chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh.

+ Báo cáo tạm ứng, thanh quyết toán, thẩm định quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của BHXH tỉnh.

- Thông tin tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT

+ Danh mục khoa phòng.

+ Danh mục người hành nghề.

+ Danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thanh toán BHYT.

+ Danh mục thiết bị y tế để thực hiện dịch vụ kỹ thuật.

+ Dữ liệu, báo cáo đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

+ Kết quả giám định danh mục, giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

+ Các thông tin khác có liên quan.

Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế có gì? Quản lý, khai thác thông tin trên hệ thống như thế nào? (Hình từ Internet)

Việc quản lý, khai thác thông tin trên Hệ thống đối với đơn vị được cấp quyền và đơn vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam được quy định ra sao?

Theo khoản 1 Điều 31 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 và khoản 2 Điều 31 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022, việc quản lý, khai thác thông tin trên Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế được thực hiện như sau:

Đối với đơn vị được cấp quyền khai thác thông tin, dữ liệu trên Hệ thống thông túi Giám định BHYT:

- Quản lý tài khoản, sử dụng thông tin, dữ liệu đúng mục đích;

- Đảm bảo an toàn thông tin theo quy định của pháp luật và của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Đối với các đơn vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam:

- quản lý tài khoản được cấp để tra cứu, kết xuất danh mục, báo cáo trên Hệ thống thông tin giám định BHYT phù hợp với chức năng, nhiệm vụ của đơn vị;

- Ban Thực hiện chính sách BHYT, Vụ Thanh tra - Kiểm tra, Vụ Kiểm toán nội bộ đề nghị Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến kết xuất dữ liệu chi tiết tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT được kiểm tra, kiểm toán;

- Ban Thực hiện chính sách BHYT:

+ Cập nhật danh mục thuốc được cấp giấy đăng ký lưu hành còn hiệu lực và danh mục thuốc kê khai, kê khai lại giá;

+ Quản lý việc cập nhật danh mục thuốc, vật tư y tế của BHXH các tỉnh; cập nhật giá thuốc trúng thầu trung bình theo kết quả đấu thầu của từng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, địa phương, Bộ Y tế;

- Trung tâm Công nghệ thông tin:

+ Quản lý toàn bộ cơ sở dữ liệu của Hệ thống thông tin giám định BHYT;

+ Đồng bộ danh mục dùng chung giữa các phần mềm nghiệp vụ của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;

+ Quản lý tài khoản quản trị hệ thống của Bảo hiểm xã hội Việt Nam; cấp tài khoản quản trị, tài khoản phân quyền của BHXH tỉnh; cấp tài khoản cho các đơn vị ngoài ngành theo chỉ đạo của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

- Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến

+ Phân quyền khai thác danh mục, dữ liệu và các thông tin khác của Hệ thống thông tin giám định BHYT;

+ Cập nhật các danh mục quy định tại khoản 1 Điều 30 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 (trừ danh mục thuốc được cấp giấy đăng ký lưu hành còn hiệu lực và danh mục thuốc kê khai, kê khai lại giá);

+ Quản lý, cập nhật các chuyên đề giám định.

BHXH tỉnh và tổ chức, cá nhân có liên quan quản lý, khai thác thông tin trên Hệ thông thông tin ra sao?

Việc quản lý, khai thác thông tin trên Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế của BHXH tỉnh và tổ chức, cá nhân có liên quan được quy định khoản 3 Điều 31 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 và khoản 4 Điều 31 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022.

Cụ thể:

Đối với BHXH tỉnh:

- Quản lý các tài khoản do BHXH tỉnh cấp;

- Phân quyền khai thác danh mục, dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh, kết quả giám định, báo cáo quyết toán và các thông tin khác tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh;

- Khai thác báo cáo, danh mục dùng chung toàn quốc; báo cáo, danh mục, dữ liệu tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh; dữ liệu đa tuyến đi ngoại tỉnh;

- Cập nhật danh mục thuốc, vật tư y tế theo kết quả đấu thầu tập trung cấp địa phương;

- Cập nhật, báo cáo kết quả giám định về Bảo hiểm xã hội Việt Nam sau mỗi kỳ quyết toán;

- Thực hiện giám định, ghi nhận kết quả giám định, lập báo cáo quyết toán, báo cáo thống kê trên phần mềm Giám định;

- Thông báo bằng văn bản, hướng dẫn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

+ Quản lý các tài khoản được cấp để truy cập vào Cổng tiếp nhận.

+ Tra cứu, kết xuất các danh mục, thông tin thẻ BHYT, lịch sử khám bệnh, chữa bệnh trong 06 tháng gần nhất của người có thẻ BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh.

+ Gửi các danh mục Thông tin tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT lên Cổng tiếp nhận; bổ sung, điều chỉnh, thay thế danh mục chưa thống nhất với cơ quan BHXH.

+ Gửi dữ liệu danh mục thuốc, vật tư y tế trong thời hạn 5 ngày làm việc khi có kết quả trúng thầu hoặc mua sắm bằng các hình thức hợp pháp khác; gửi các danh mục khác ngay khi có thay đổi, điều chỉnh, bổ sung.

+ Gửi dữ liệu theo quy định tại khoản 1 Điều 6 Thông tư 48/2017/TT-BYT; điều chỉnh, thay thế dữ liệu chi tiết trên Cổng tiếp nhận chưa gửi cơ quan BHXH.

+ Gửi dữ liệu chi tiết đề nghị thanh toán BHYT sang phần mềm Giám định; dữ liệu đã gửi giám định chỉ được hiệu chỉnh khi có sự thống nhất với BHXH tỉnh; gửi dữ liệu tổng hợp đề nghị thanh toán BHYT hằng tháng trong 5 ngày đầu tháng kế tiếp.

+ Tra cứu, kết xuất thông báo kết quả giám định, báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

Đối với các tổ chức và cá nhân có liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh BHYT:

- Được truy cập Hệ thống thông tin giám định BHYT khi có yêu cầu;

- Được Trung tâm Công nghệ thông tin cấp tài khoản truy cập.

Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 sẽ có hiệu lực từ ngày 01/01/2023