Có phải cấp mới lại thẻ bảo hiểm y tế doanh nghiệp không? Ý nghĩa của dòng thời điểm 5 năm liên tục trên bảo hiểm y tế là gì?

Nội dung chính

• Có phải cấp mới lại thẻ bảo hiểm y tế doanh nghiệp không?
• Ý nghĩa của dòng thời điểm 5 năm liên tục trên bảo hiểm y tế là gì?
• Mức hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng doanh nghiệp là bao nhiêu?
• Quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám trái tuyến trung ương?

Có phải cấp mới lại thẻ bảo hiểm y tế doanh nghiệp không?

Theo Công văn 3340/BHXH-ST năm 2017 hướng dẫn như sau:

“2. Về mẫu, mã thẻ BHYT

– Thay thế từ “Số:” in trên thẻ BHYT bằng cụm từ “Mã số:”

...

– Thời hạn sử dụng thẻ BHYT: chỉ in “Giá trị sử dụng: từ ngày…/…/….”.

– Thẻ BHYT được cấp mới, đổi, cấp lại theo mẫu (mới) từ ngày 01/8/2017″.

Như vậy, theo quy định này thì mẫu thẻ BHYT mới hiện nay không ghi giá trị sử dụng của thẻ mà người sử dụng thẻ bảo hiểm y tế có thể kiểm tra giá trị sử của thẻ trên hệ thống tra cứu của BHXH. Do đó, người sử dụng thẻ bảo hiểm y tế chỉ thực hiện các thủ tục cấp lại thẻ khi thẻ bị mất hoặc hư hỏng.

Đồng thời, căn cứ vào Điều 50 Quy trình thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; cấp sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Quyết định 595/QĐ- BHXH năm 2017 hướng dẫn như sau:

“Điều 50. Trách nhiệm của người tham gia, đơn vị, Đại lý thu

2. Trách nhiệm của đơn vị, Đại lý thu

2.1. Đơn vị

a) Thực hiện lập, nộp hồ sơ; trích nộp tiền BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN theo đúng quy trình, quy định tại Văn bản này và quy định của pháp luật về BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN. Trường hợp đơn vị lập danh sách báo giảm chậm, đơn vị phải đóng số tiền BHYT của các tháng báo giảm chậm và thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến hết các tháng đó.”

Như vậy, theo quy định này thì trường hợp thẻ bảo hiểm y tế theo đối tượng doanh nghiệp sẽ có giá trị sử dụng đến hết tháng mà công ty làm thủ tục báo giảm đóng BHXH.

Do đó, trường hợp bạn vẫn đang làm việc ở công ty thì thẻ bảo hiểm y tế của bạn vẫn có giá trị sử dụng và bạn vẫn tiếp tục sử dụng thẻ đã được cấp.

Ý nghĩa của dòng thời điểm 5 năm liên tục trên bảo hiểm y tế là gì?

Ý nghĩa của dòng thời điểm 5 năm liên tục trên bảo hiểm y tế là gì?

Theo Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về mức hưởng BHYT trường hợp này như sau:

“Điều 14. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”

Như vậy, theo quy định này thì dòng thời điểm 5 năm liên tục có ý nghĩa trong việc xác định quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế.

Trường hợp đủ 5 liên tục ghi trên thẻ thì có thẻ nâng quyền lợi hưởng BHYT lên 100% chi phí khám chữa bệnh khi đáp ứng điều kiện bao gồm: khám chữa bệnh đúng tuyến; Đã tham gia BHYT 5 năm liên tục; Có số tiền đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm cộng dồn lớn hơn 6 tháng lương cơ sở; Được cấp giấy chứng nhận không đồng chi trả trong năm.

Mức hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng doanh nghiệp là bao nhiêu?

Căn cứ Điều 2 Quyết định 1351/QĐ-BHXH năm 2015 hướng dẫn:

“Điều 2. Cấu trúc mã thẻ BHYT

2. Ký tự tiếp theo (ô thứ 2): được ký hiệu bằng số (theo số thứ tự từ 1 đến 5) là mức hưởng BHYT. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì mức hưởng BHYT ghi trên thẻ BHYT là mức hưởng của đối tượng có quyền lợi cao nhất

d) Ký hiệu bằng số 4: Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, CT, XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA, TY, HG, LS, PV, HS, SV, GB, GD.”

Như vậy, theo thông tin bạn cung cấp thẻ BHYT của bạn có ký hiệu DN4 thì bạn sẽ được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế.

Quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám trái tuyến trung ương?

Căn cứ theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 về mức hưởng bảo hiểm y tế thì:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016″.

Như vậy, theo quy định này thì trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến trung ương chỉ được thanh toán 40% của mức hưởng bảo hiểm y tế khi điều trị nội trú.

Do đó, trường hợp bạn chỉ đến khám thì sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế. Trường hợp bạn nhập viện điều trị nội trú thì từ thời điểm nhập viện được thanh toán 32% (40% của 80%) trong phạm vi chi trả.