Trình tự giám định chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phương thức chủ động hiện nay ra sao?

Trình tự giám định chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phương thức chủ động hiện nay ra sao?

>>> Xem thêm: Trình tự giám định chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phương thức tự động được thực hiện ra sao?

Căn cứ theo quy định tại Điều 11 Thông tư 12/2026/TT-BTC, giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phương thức chủ động do cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện rà soát, đối chiếu quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế với hồ sơ, tài liệu liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đề nghị thanh toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm:

(1) Hồ sơ ký hợp đồng với điều kiện thực tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng trong kỳ giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế gần nhất, ghi nhận kết quả theo Mẫu số 07/BH Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư 12/2026/TT-BTC.

Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không bảo đảm một trong các điều kiện theo quy định tại Điều 22 Nghị định 188/2025/NĐ-CP hoặc nội dung hồ sơ ký hợp đồng theo quy định tại Điều 26 Nghị định 188/2025/NĐ-CP và phát sinh các chi phí khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế không đúng quy định, chậm nhất trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày thực hiện việc đối chiếu hồ sơ ký hợp đồng, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện theo quy định tại Điều 51 Nghị định 188/2025/NĐ-CP và có văn bản kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, xử lý theo quy định của pháp luật.

(2) Bảng kê chi tiết đã điều chỉnh theo quy định tại điểm b khoản 3 Điều 10 Thông tư 12/2026/TT-BTC với tài liệu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp theo quy định tại điểm a khoản 3 Điều 10 Thông tư 12/2026/TT-BTC. Từ chối thanh toán trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không cung cấp tài liệu hoặc tài liệu cung cấp không có căn cứ để thanh toán.

(3) Hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và văn bản thuyết minh kết quả rà soát, kiểm tra các chi phí khám bệnh, chữa bệnh tăng cao theo quy định tại điểm đ khoản 2 Điều 35 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

- Cơ quan bảo hiểm xã hội phân tích dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh và đánh giá mức độ cảnh báo, thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh số lượng hồ sơ và nội dung đề nghị cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự rà soát hằng tháng.

Xác định nội dung, số lượng hồ sơ cần giám định trực tiếp trong kỳ và gửi văn bản thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thời gian làm việc, người thực hiện, các tài liệu, hồ sơ đề nghị cung cấp tối thiểu 03 ngày làm việc trước khi thực hiện.

Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được yêu cầu của cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp đầy đủ hồ sơ, tài liệu theo yêu cầu, cử người có thẩm quyền làm việc với cơ quan bảo hiểm xã hội;

- Đối chiếu các nội dung cần giám định trực tiếp quy định tại điểm a khoản này với hồ sơ bệnh án, tài liệu do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp, từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều 51 Nghị định 188/2025/NĐ-CP;

- Cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lập Biên bản làm việc để ghi nhận nội dung các lần làm việc trực tiếp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 04/BH Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư 12/2026/TT-BTC.

Trình tự giám định chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phương thức chủ động hiện nay ra sao? (Hình từ Internet)

Điều kiện ký hợp đồng khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế là gì?

Căn cứ theo Điều 22 Nghị định 188/2025/NĐ-CP có quy định về điều kiện ký hợp đồng khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế gồm:

(1) Bảo đảm các điều kiện hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 49 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 phù hợp với phạm vi cung ứng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

(2) Bảo đảm tiêu chuẩn kết nối, liên thông dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với hệ thống thông tin, giám định bảo hiểm y tế của cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế và xác thực dữ liệu thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật.

Hợp đồng khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định ra sao?

Căn cứ theo Điều 23 Nghị định 188/2025/NĐ-CP có quy định về hợp đồng khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

(1) Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được ký giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng đủ điều kiện quy định tại Điều 22 Nghị định 188/2025/NĐ-CP và cơ quan bảo hiểm xã hội được cấp có thẩm quyền giao nhiệm vụ ký hợp đồng:

- Mỗi giấy phép hoạt động được dùng để ký 01 hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, trừ trường hợp quy định tại các điểm b và đ khoản 1 Điều 23 Nghị định 188/2025/NĐ-CP;

- Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thêm cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên cùng địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thì có thể ký 01 hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho từng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm xã hội;

- Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thêm cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tại địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương khác thì mỗi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đặt địa điểm;

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc đáp ứng đủ điều kiện quy định tại Điều 22 Nghị định 188/2025/NĐ-CP nhưng không cùng cấp chuyên môn kỹ thuật thì ký riêng hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở trực thuộc;

- Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thể ký 01 hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ quan bảo hiểm xã hội quân đội, công an và 01 hợp đồng với cơ quan bảo hiểm xã hội trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

(2) Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo Mẫu số 5 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP và có các nội dung cơ bản quy định tại Điều 25 Nghị định 188/2025/NĐ-CP. Phụ lục hợp đồng theo quy định tại khoản 2 Điều 24 Nghị định 188/2025/NĐ-CP và các văn bản thông báo theo quy định tại khoản 3 Điều 24 Nghị định 188/2025/NĐ-CP là thành phần không tách rời của hợp đồng và có thời hạn hiệu lực theo thời hạn hiệu lực của hợp đồng.

(3) Trường hợp có thay đổi theo quy định tại khoản 2 Điều 24 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội phải ký phụ lục hợp đồng theo quy định tại Điều 29 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

(4) Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có hiệu lực kể từ ngày ký hợp đồng hoặc được quy định cụ thể trong hợp đồng.

(5) Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là hợp đồng không xác định thời hạn hoặc có thời hạn theo thỏa thuận của 02 bên trừ trường hợp chấm dứt hợp đồng theo quy định tại các điểm b, c, d và đ khoản 1 Điều 32 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

Hằng năm, khi kết thúc năm tài chính, cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cùng thống nhất xác định các nội dung và số chi phí khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán, tạm ứng, đã giám định, đã thanh toán, chưa thanh toán, quyết toán, từ chối thanh toán, thu hồi trong năm và phương thức, thời hạn giải quyết đối với từng nội dung chưa thống nhất, các nghĩa vụ phải thực hiện của từng bên để làm căn cứ cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện các quyền, nghĩa vụ tài chính, quyết toán và nộp thuế (nếu có) đúng thời hạn và cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện tổng kết, báo cáo, quyết toán.

(6) Khi chấm dứt hợp đồng các bên phải thực hiện thủ tục thanh lý hợp đồng theo Mẫu số 6 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP và các nội dung quy định tại Điều 33 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

(7) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ được khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế kể từ thời điểm hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có hiệu lực. Các bên ký hợp đồng phải bảo đảm các điều kiện của hợp đồng trong suốt thời gian thực hiện hợp đồng.

(8) Người ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 7 Điều 2 Nghị định 96/2023/NĐ-CP; người đứng tên trên đăng ký hộ kinh doanh cá thể sở hữu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân, người được giao đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong điều lệ hợp tác xã hoặc hoặc cấp phó được các đối tượng quy định tại khoản này phân công hoặc ủy quyền.

(9) Đối với các đơn vị, trường học không phải cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp công lập thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của đơn vị, trường học này áp dụng các quy định về hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân.